Укладка на операционный стол, снятие со стола, транспортировка. Презентация на тему "укладка больного на операционном столе" Виды укладок на операционный стол

объективных экспериментальных и научно-обоснованных подтверждений этим заявлениям в отечественной и зарубежной литературе не представлено.

Технические средства, обеспечивающие обеззараживание УФИ воздуха и поверхностей в помещениях, включают в себя:

1. Источники УФИ бактерицидные лампы

2. Бактерицидные облучатели

3. Бактерицидные установки, представляющие собой группу облучателей, установленных в помещении.

16Укладка на операционный стол,снятие со стола,транспортировка больного в отделение.

Транспорт. В операционную больного доставляют только по распоряжению анестезиолога по согласованию с хирургом, когда всѐ необходимое для обезболивания приготовлено.

Во время транспортировки может наступить ухудшение состояния больного, поэтому транспортируемого пациента обязательно должна сопровождать медсестра, а при необходимости, и врач. Медсестра находится у ног больного, чтобы наблюдать за его состоянием. Если больной транспортируется с системой для внутривеннных вливаний, то одна из сопровождающих медсестер отвечает за сохранность системы.

Больного доставляют в операционный блок на каталке приемного или хирургического отделения головой вперед. Перед укладыванием больного на каталку ее покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой, которую протирают ветошью смоченной 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. Сверху клеенки каталку для каждого больного заправляют чистой простыней и одеялом в зависимости от окружающей температуры воздуха.

В предоперационной больного перекладывают на каталку операционного блока, палатная медицинская сестра раздевает его, соблюдая при этом такт, своевременно прикрывая обнаженные участки тела. Затем больного накрывают простыней операционного блока, после чего его работники вместе с анестезистом ввозят больного в операционную, перекладывают на операционный стол и просят принять удобное положение на спине. К этому времени в операционной должны быть убраны все следы предыдущей операции – окровавленные простыни, салфетки, следы крови и других жидкостей на операционном столе и полу.

17Зоны операционного блока,их отличие, «правило красной черты». Операционный блок.

В состав операционного блока входят операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. В зависимости от объема работы хирургического отделения может быть несколько операционных. Однако необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной операционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции

производятся в ней в первую очередь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. Уборку гнойной операционной производят не менее тщательно, чем чистой операционной. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской, пол выстилают керамической плиткой. В современных операционных стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга.

Отопление желательно паровое, с радиаторами, замурованными в панель, чтобы на них не скапливалась пыль. Температура в операционной должна быть равномерной, в пределах 22-24 С.

Освещение должно быть достаточно ярким и не должно искажать цвет. Окна не должны выходить на южную сторону. Прямые солнечные лучи затрудняют работу хирурга и перегревают помещение летом. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют дополнительные боковые лампы или специальные осветители на голове хирурга типа шахтерских лампочек. Они особенно необходимы при нейрохирургических операциях.

Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение Правила красной черты, т.е. все входящие за красную полосу должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы.

18Лечебно-охранительный режим в отделении.

Медицинская деонтология определяет и регулирует не только нормы взаимоотношений медицинских работников между собой и с больными, она отражает и другие стороны деятельности медицинского учреждения. Речь идет о совокупности медицинских, административно-хозяйственных и социально-культурных мероприятий, которые обусловливают социальный микроклимат больницы.?

Режим больницы, являясь на время внешней средой для больного, может оказывать на его психику как положительное, лечебное, так и отрицательное, болезнетворное, воздействие.?

Такими отрицательными факторами больничной обстановки могут быть: плохая организация работы медицинского персонала, несоблюдение установленного распорядка дня, конфликтные ситуации между медицинскими работниками и больными, отсутствие должного порядка и

уюта в палатах, неаккуратное выполнение некоторых медицинских процедур и мн. др.?

Наоборот, исключение перечисленных факторов, теплое, внимательное отношение среднего медицинского персонала к больным, четкое соблюдение требований деонтологии во взаимоотношениях между медицинскими работниками создают тот положительный фон, который благотворно влияет как на психическое состояние, так и на здоровье больного в целом.

Такой режим, который обеспечивает оптимальные условия для пребывания больного в лечебном учреждения, облегчает его страдания и ускоряет процесс выздоровления, принято называть лечебноохранительным.?

Ведущая роль по его обеспечению и совершенствованию принадлежит среднему медицинскому персоналу, в профессиональные функции которого входит непосредственное обеспечение лечебно-диагностического процесса, медицинского ухода, постоянного наблюдения за больными.

19Подготовка больного к операции.

С первого дня поступления больного в отделение начинается подготовка больного к операции. Как бы ни была мала предстоящая операция, всякий больной очень волнуется за ее исход, переживает и очень остро реагирует на малейшие промахи медицинского работника. Поэтому в течение всего предоперационного периода должна проводиться подготовка психики больного к операции. Внимательным, четким отношением к жалобам больного, авторитетным внушением необходимости операции, устранением всего, что раздражает, волнует больного, необходимо добиться ликвидации страха предстоящей операции и уверенности в хорошем ее исходе. Очень влияют на настроение больного взаимоотношения между медицинскими работниками, отношение к нему врача, сестры и санитарки. Больной до операции очень внимательно следит за течением послеоперационного периода у других больных, за тем, как проводятся уход и лечение. Сестра легко завоевывает уважение, доверие и любовь всех больных палаты внимательным и ласковым отношением именно к оперированному больному, в период, когда он находится в беспомощном состоянии. В палате не должно звучать резких и грубых слов, не следует при больном говорить о неправильном назначении лекарств, об отсутствии лекарств. Каждое назначение, особенно если оно сделано в присутствии больного, должно быть обязательно выполнено.

Медицинские работники не должны выражать ни мимикой, ни словами своих мыслей о безнадежности состояния больного. Иногда случайное слово может повести к роковым последствиям. Сестре не следует рассказывать больным о результатах исследований и анализов. Вся документация история болезни, бланки анализов и др. должна храниться в местах, недоступных для больного.

На температурных листах, заявках в лаборатории, бланках анализов не должно быть «раковых» диагнозов; слова «рак», «саркома», «злокачественная опухоль» должны быть заменены другими: уплотнение, язва, инфильтрат, полип и др.

Во всех больницах проводится лечебно-охранительный режим, т. е. максимальное щажение психики больного. Надо помнить, что все «капризы» больного есть результат болезни и на больного нельзя сердиться или обижаться и тем более грубо отказывать ему в просьбе. Необходимо вежливо

объяснить, что все назначения и манипуляции делаются по указанию врача. Особое внимание должно быть уделено больному накануне операции. Сестра должна проверить, как подготовлен больной к операции, ночью зайти посмотреть, спит больной или нет, сообщить об этом дежурному врачу.

В предоперационном периоде, помимо подготовки психики, важнейшее значение имеет выяснение состояния больного, выявление возможных противопоказаний к операции. Клиническое обследование и постоянное наблюдение за состоянием больного до операции позволяют получить точные данные о состоянии сердца, легких, печени и других органов.

В отделениях всем больным дважды в сутки производят измерение температуры. Температура тела является довольно точным показателем состояния больного. При повышении температуры, если оно не связано с данным заболеванием, необходима отмена операции, перенесение ее на другой срок. Повышенная температура очень часто позволяет выявить простудное или гриппозное заболевание. Операция во время гриппа очень опасна из-за возможных осложнений в послеоперационном периоде. Организм больного резко ослабляется оперативным вмешательством, возможны обострения хронических заболеваний диабет, туберкулез, малярия, гепатит.

Больные с хроническими заболеваниями легких бронхит, эмфизема перед операцией получают соответствующее лечение дыхательная гимнастика, отхаркивающие средства, препараты, успокаивающие кашель, - кодеин, дионин; сульфаниламиды и антибиотики.

Проводится интенсивное лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями камфара, кордиамин, строфантин, дигиталис, валокардин, при гипертонии - средства, снижающие давление.

Тщательно проводится лечение больных диабетом, с сопутствующими заболеваниями печени, почек и авитаминозами. Назначение врачом того или иного лечения диктуется именно наличием у больного сопутствующих заболеваний, которые могут после операции приводить к разнообразным осложнениям. Поэтому сестра должна пунктуально выполнять назначения. Подготовка к операции ослабленного больного. Ряд заболеваний вызывает резкое истощение больного, анемию малокровие, снижение всех защитных свойств организма. Такие больные нуждаются в особенно тщательной подготовке. Все больные с низким содержанием гемоглобина в крови 6-8 г% очень тяжело переносят операции. У них чаще наблюдаются шоковые явления, осложнения со стороны легких, сердца. Малокровие нарушает процесс заживления раны, склеивание краев раны происходит медленно, часто наблюдаются их расхождения. Если нет показаний к экстренной операции, анемизированный больной должен особенно тщательно готовиться. Производят повторное переливание крови, вводят лекарства, улучшающие кроветворение антианемин, витамины 612, С, препараты железа, камполон, 40% раствор глюкозы. В особенно тяжелых случаях производят переливание больших количеств крови - до 1 -1,5 л в сутки. Повышение гемоглобина после переливания крови нестойкое, поэтому

иногда кровь переливают накануне операции.

Истощенные больные, у которых резко нарушен водно-солевой обмен, нуждаются в полном восстановлении нормального количества жидкости в организме. Это достигается вливанием больших количеств физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, плазмы, кровезаменителей до 3-5 л в сутки. В наиболее тяжелых случаях вливание осуществляется внутривенно. Очень часто производят вливание под кожу или капельно в прямую кишку. Восстановление водно-солевого обмена свидетельствует об улучшении общего состояния больного. Объективным показателем этого является количество выделенной мочи за сутки, оно должно приблизиться к нормальному, т. е. с мочой должно выделяться около 75% введенной в

организм жидкости. Вводимые растворы не только восстанавливают количество жидкости в организме, но и доставляют необходимый энергетический материал глюкоза, легко усваиваемый организмом.

При истощениях, вызываемых непрерывной рвотой при непроходимости пищевода и желудка, преимущественно вводится физиологический раствор подкожно по 2-3 л в сутки с обязательным ежедневным вливанием 40% раствора глюкозы ^внутривенно по 20-40 мл с витаминами С, В1 В12, 10% раствора поваренной соли.

Целесообразно перед операцией всех больных насыщать витаминами, так как это повышает сопротивляемость к инфекции. Наиболее часто вводят никотиновую кислоту, тиамин, витамин К, аскорбиновую кислоту и витамины группы В. Общее истощение вызывает нарушение функции ряда органов и особенно сердца. Поэтому больным вводятся сердечные средства камфара, кордиамин. Для поднятия тонуса всего организма широко распространено ежедневное введение 0,1% раствора стрихнина по 1 мл 1-2 раза в сутки.

Питательные клизмы. Питательные клизмы всегда проводятся капельным способом. Система, с помощью которой вливаются растворы в прямую кишку, состоит из кружки Эсмарха, соединенной -резиновой трубкой с наконечником. В середине резиновой трубки вставляется капельница с регулирующим частоту капель краником. Растворы должны вливаться обязательно теплыми 37-39°, иначе всасывание их происходить не будет. Для того чтобы растворы не остывали, кружку окутывают слоем ваты или ставят в специальную подставку, в которую можно периодически подливать горячую воду. Питательными растворами чаще всего являются изотонические растворы поваренной соли и глюкозы. Иногда через прямую кишку вводят кровезаменители раствор БК-8, аминопептид и др.. Введение обычных питательных продуктов бессмысленно, так как всасывание их в прямой кишке не происходит. Перед питательной клизмой обязательно проводится обычная очистительная клизма. После того как все подготовлено, больного укладывают на левый бок и в прямую кишку вводят наконечник лучше резиновый, краником устанавливают число капель жидкости, вводимых в одну минуту 30-50 капель. Больного затем укладывают на спину. Этим способом можно ввести до 1 л раствора.

Лечебное питание. Огромное значение в подготовке больного к операции имеет лечебное питание,т. е. рациональное полноценное кормление, обеспечивающее быстрое восстановление сил больного. В соответствии с характером заболевания назначается такая диета, которая является не только энергетическим материалом, но и благотворно воздействует на пораженные органы. Так, например, определенным составом пищи можно отрегулировать деятельность кишечника при атониях и запорах, улучшить деятельность почек, печени и т. д. Очень часто при истощающих болезнях больные нуждаются в усиленном питании, тогда в дневной рацион вводят дополнительное количество легкоусвояемых продуктов варенье, мед, сливочное масло, яйца, рыба, мясо и др..

В хирургических клиниках очень распространено лечение ряда острых заболеваний брюшной полости голодом острые холециститы, панкреатиты, кровоточащая язва желудка, кишечная непроходимость и др..

Во всех лечебных учреждениях нашей страны приняты детально разработанныелечебные столы определенного состава суточный рацион, которые составлены с учетом болезни, состояния внутренних органов, характера подготовки больного к операции и произведенного оперативного вмешательства.

Перед операцией больным, не нуждающимся в специальном лечебном питании хронический аппендицит, грыжи, заболевания молочной железы, конечностей и др., назначается так называемый общий стол № 15, содержащий обычные пищевые продукты нормальной физиологической калорийности. Истощенным больным и при заболеваниях, сопровождающихся большой потерей белка ожоги, хронические легочные заболевания, назначается стол повышенной калорийности, богатый витаминами, стол № 11.

Медицинская сестра должна внимательно следить за строгим соблюдением диеты и активно участвовать в кормлении тяжелых и ослабленных больных. Слабому лежачему больному необходимо создать наиболее удобные условия для приема пищи. Для этих целей очень удобны прикроватные поднимающиеся столики. При невозможности самостоятельного приема пищи кормление осуществляет сестра. Пища дается небольшими порциями, ложкой, в измельченном и протертом виде.

Жидкости очень удобно лежачим больным давать из специального поильника, имеющего носик.

В некоторых случаях приходится прибегать к кормлению через зонд. Удобнее всего это осуществить с помощью тонкого зонда, вводимого в

желудок через нос. При проведении зонда необходимо следить, чтобы зонд не попал в трахею. При введении зонда в трахею возникает сильный кашель, изменяется голос. В этих случаях зонд следует извлечь и попытаться повторно ввести в желудок. Жидкая пищевая масса вводится через зонд с помощью шприца Жане рис. 47 или воронки. Одномоментно может быть введено до 1 л питательной смеси.

20Понятие о режиме хирургического больного. Виды режима.

21Пролежни, причины возникновения,профилактика,лечение.

Пролежни: причины возникновения, меры профилактики, принципы лечения Пролежнями называют участки некроза омертвения кожных покровов и прилегающих тканей, возникающие вследствие постоянного давления на ткани с нарушенной трофикой.

Питание и обмен веществ всех тканей человеческого организма обеспечивается кровеносной системой, а именно, взаимодействием с мельчайшими кровеносными сосудами – капиллярами. Стенка капилляров очень эластичная, поэтому при их сдавлении происходит замедление или полное прекращение кровотока в тканях. Такое сдавление происходит всегда, когда человек лежит или сидит. Если нарушение кровообращения длится более 2 часов, происходит ишемия нарушение питания тканей, а затем и их некроз омертвение. Здоровый человек, как правило, столь долго не находится в неподвижном положении, а лежачие и сидячие больные с нарушением функции движения оказываются подвержены опасности возникновения пролежней.

У лежачих больных пролежни часто возникают еще и по причине смещения поверхностных слоев мягких тканей относительно более глубоко расположенных. Такое часто происходит в случае неправильного ухода за больным: когда при смене постельного белья или подаче судна пациента тянут по постели, либо если ослабленный больной полусидит без упора в ногах, съезжая по кровати.

Однако, далеко не у всех обездвиженных больных развиваются пролежни. Существуют факторы риска возникновения пролежней:

избыточный или пониженный вес нарушение питания и недостаток жидкости в рационе

избыточное потоотделение, как правило, при повышенной температуре недержание мочи и кала загрязнения на коже жесткие швы и складки на белье

наличие крошек, пуговиц и других мелких предметов в постели аллергическая реакция на средства гигиены курение

заболевания, сопровождающиеся нарушением иннервации сосудов кожи сахарный диабет, травмы и заболевания спинного и головного мозга, сердечно-сосудистые заболевания.

Чаще всего пролежни образуются в местах давления костных выступов на мягкие ткани, там, где жировая прослойка минимальна. У больного, лежащего на спине, такими местами являются затылок, лопатки, локти, крестец, седалищные бугры, пятки. Если пациент лежит на боку, пролежней следует ожидать в области большого вертела и на боковых поверхностях коленей и лодыжек, если пациент лежит на животе – в области лобка и скулах. В сидячем положении пролежни чаще всего появляются в области

копчика, шва ягодиц и седалищных костей.

В развитии пролежня отмечается несколько стадий: сначала на коже видны участки гиперемии красноты с синюшным оттенком, затем мацерация кожи, выглядящая как участки ободранной кожи, затем образование язвенной поверхности с некротическим дном и гнойным отделяемым. Пролежни практически всегда инфицируются, так как омертвевшие ткани являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. При переходе гнойного процесса на прилегающую кость могут развиваться периоститы воспаление надкостницы и остеомиелиты воспаление костной ткани. В запущенном случае может потребоваться ампутация конечности.

Поскольку лечение пролежней представляет большие трудности, необходимо позаботиться о профилактике их появления. Профилактические мероприятия следует проводить у лежачих больных, больных с частичной неподвижностью, больных, пользующихся креслом-каталкой, особенно при наличии факторов риска развития пролежней.

Меры профилактики пролежней 1. Уменьшение сдавления мягких тканей.

Достигается за счет правильного ухода и использования специальных средств, уменьшающих сдавление. Для того, чтобы мягкие ткани испытывали минимальное сдавление, необходимо не реже, чем каждые 2 часа менять положение пациента. При этом к участкам кожи, подвергавшимся давлению, следует обеспечить доступ свежего воздуха, т.е. некоторое время не накрывать больного. Для раннего обнаружения пролежней рекомендуется ежедневно осматривать кожу в местах костных выступов.

Для уменьшения сдавления и сдвига мягких тканей при смене белья и подаче судна существуют специальные приемы, позволяющие не тянуть больного по кровати, а сначала приподнять его и лишь затем проводить манипуляции. Если пациент ослаблен, в полусидячем положении его следует оставлять только при наличии упора для ног.

Для размещения лежачего больного не стоит использовать обычный матрас, лучше приобрести противопролежневый матрас. Основной принцип действия противопролежневых матрасов заключается в увеличении площади соприкосновения тела пациента и поверхности, на которой он лежит, за счет чего уменьшается давление на каждый участок тела. В качестве противопролежневых используют матрасы с переменным давлением, ячеистые матрасы, матрасы из волокон и силиконовых трубочек.

Матрас с переменным давлением состоит из продольных секций, которые перемещаются под действием оказываемого давления. Вспененный материал, из которого состоит ячеистый матрас, формирует неровную поверхность с углублениями и возвышениями. Из волокон сложных полиэфиров и силиконовых трубочек изготавливается матрас, снимающий избыточное давление за счет разницы в плотности материалов. Все эти матрасы следует застилать одной свободно подоткнутой простыней, поскольку несколько

слоев ткани уменьшают эффективность их действия. Если специальные матрасы недоступны, можно использовать латексный матрас или матрас, наполненный водой.

Для подкладывания под отдельные участки тела пятки, локти и т.п. можно использовать гелевые подушечки, поролоновые валики, овчину. По крестец подкладывают специальный резиновый круг. Использование подобных приспособлений позволяет разгрузить участки тела, подвергающиеся сдавлению.

Больным, пользующимся креслом-коляской для профилактики пролежней рекомендуется также каждые 2 часа выполнять специальную гимнастику: отжимание на руках и наклоны в разные стороны.

2. Полноценное питание.

Питание больных с нарушением подвижности должно быть полноценным, естественно, учитывая ограничения, связанные с основным заболеванием. Рекомендуются продукты, богатые витаминами, железом и цинком прежде всего зелень, овощи и фрукты. Поскольку мясо является тяжелой пищей для таких больных, потребности в белке покрываются за счет куриного бульона, бобовых, рыбы, круп и молочных продуктов. Жидкости необходимо употреблять не менее 1,5 литров в сутки при отсутствии ограничений. Не рекомендуется употребление жареных, копченых, острых блюд, а также сладких газированных напитков.

3. Уменьшение раздражения кожных покровов.

Постельное белье лежачих больных должно быть мягким и застиранным, без грубых швов, пуговиц и заплаток. Желательно использовать натяжные простыни или хорошо их закреплять под матрасом, чтобы не образовывались складки. С этой же целью следует регулярно оправлять постель, избавляться от крошек и мелких предметов. Нельзя допускать перегрева пациента, поскольку потение увеличивает риск развития пролежней. У больных с недержанием нельзя ограничивать объем питья, так как концентрированная моча сильнее раздражает кожные покровы. Ногти больного должны быть коротко подстрижены во избежание расчесов.

4. Уход за кожей.

Основные правила ухода несложны: необходимо не допускать появления загрязнений на коже и удалять появившиеся при первой возможности. Следует поддерживать нормальную влажность кожи, не допуская ни ее чрезмерной сухости, ни избыточной влажности. Для гигиены лучше всего использовать низкоаллергенные средства: обычное нейтральное мыло вроде детского, мягкую мочалку из натуральной губки или ткани, присыпку, кремы и мази. Средства для кожи применяют, учитывая ее состояние. Влажную кожу необходимо подсушить с помощью талька или цинкосодержащей мази, сухую кожу обработать увлажняющим или питательным кремом. Средства, содержащие спирт, можно использовать только для ухода за жирной кожей.

При мытье места, подвергающиеся сдавлению, нельзя тереть. Такие участки можно только обтирать мягкой губкой, а при высушивании осторожно промокать полотенцем. Если на коже заметны покрасневшие

участки, будет полезен легкий массаж вокруг этих мест, но ни в коем случае не самих поврежденных участков. После водных процедур рекомендуется устраивать воздушные ванны.

Если больной страдает недержанием, лучше всего пользоваться одноразовыми прокладками или подгузниками. Если такой возможности нет, подойдут подгузники из старого белья. Такие подгузники необходимо регулярно менять. Некоторым пациентам с недержанием достаточно чаще подавать судно, а мужчинам – установить мочеприемник.

Повышенная потливость также может провоцировать развитие пролежней. Если у больного высокая температура, следует лечить основное заболевание. Для обтирания в таком случае лучше использовать слабый раствор уксуса.

Если же предупредить появление пролежней не удалось, их необходимо лечить. Лечить пролежни следует только под наблюдением врача, соблюдая его рекомендации. Очень часто только врач может правильно оценить состояние больного, а самолечение ведет к развитию осложнений, вплоть до ампутации конечности.

Основные принципы лечения пролежней

1. Улучшение кровообращения. Для восстановления кровоснабжения пораженных участков необходимо использовать весь комплекс профилактических мер. По назначению врача используют препараты для улучшения кровообращения, такие как никотиновая кислота и солкосерил.

2. Очищение раневой поверхности отторжение некротических масс. Для этого используют удаление некротических масс хирургическим путем, повязки с гипертоническим раствором поваренной соли, ферментные препараты, мазь «Ируксол» и т.п.

3. Заживление очистившейся раны. Для борьбы с вторичной инфекций пролежни обрабатывают с применением антисептиков раствор перекиси водорода, раствор фурацилина, борная кислота, бриллиантовый зеленый. С этой же целью используют мази «Левомеколь», «Левосин», в тяжелых случаях антибактериальные препараты внутрь или в инъекциях.

Для ускорения заживления применяют облепиховое масло, мазь солкосерила или актовегина, гидроколлоидные повязки, альгинаты и губки.

Если пролежни большие и трудно поддаются лечению, для их заживления приходится использовать пересадку тканей хирургическим путем.

22Смена белья у хирургического больного.Методы санитарной обработки.

Что следует понимать под правильной укладкой больного на операционном столе? На этот вопрос лица, отвечающие за данный этап подготовки больного к операции (санитарки, медсестры, а иногда и молодые врачи), как правило, ответа не дают.

Не дают, так как не понимают, какую информацию от них хотят получить. Ведь и так ясно, что надо сделать: подвести больного к операционному столу, помочь ему лечь головой к подголовнику и накрыть его простыней.

Многие считают, что на этом обязанности медработника, отвечающего за укладку больного на операционный стол, заканчиваются. Но это мнение - явно ошибочное. А кто должен проявить заботу и спросить больного, удобно ли ему лежать на операционном столе? Кто должен проверить положение головы больного и оценить ориентацию глазниц в пространстве и положение глазных яблок по отношению к опорной подставке для рук хирурга? Кто, наконец, должен внести соответствующие поправки в положение больного для того, чтобы обеспечить, с одной стороны, максимально возможные удобства для него, исключающие напряжение какой-либо группы мышц, а с другой - безопасность самого оперативного вмешательства?

Все эти вопросы, конечно же, адресуются именно тому лицу, кото-

pa - вид сбоку; б - вид сверху. 1,2 - объясняются в тексте; 3 - винтовой привод подголовника; 4 - то же в подставке для рук; 5 - возможные положения кресла хирурга.

рое отвечает за укладку больного на операционный стол. Ассистент (а тем более хирург) не может (да и не должен) заниматься этими вопросами. Ему следует лишь проконтролировать правильность укладки больного и приступить к следующему этапу -обработке операционного поля, предварительно подготовив соответствующим образом свое рабочее место (см. ниже).

Напомним, что правильная укладка больного в значительной мере зависит и от конструкции стола, и от телосложения больного, в особенности от состояния шейного отдела его позвоночника. Поэтому и санитарки, и медсестры (не говоря уже о врачах) должны знать, что хороший стол, предназначенный для глазных микрохирургических операций, имеет, как правило, одну или две подвижные детали (рис. 2.2). Это подголовник (1) и опорная подставка для рук хирурга (2).

В некоторых операционных комбайнах подставка для рук закрепляется не на столе, а на кресле хирурга. Это менее удобно, так как затрудняет или даже исключает смену типовой позиции хирурга (со стороны макушки больного) на индивидуально требуемую - «косую» или «боковую» (рис. 2.3).

Довольно распространены конструкции кресел, снабженные удлиненными подлокотниками. Они в принципе призваны заменить опорную подставку для рук. Однако, оказывая поддержку предплечьям, эти подлокотники оставляют на весу кисти хирурга. И он опять, как в былые годы, вынужден искать опору для пальцев на голове больного.

Это - шаг назад.

Кроме того, подвижность опоры для рук вместе с креслом на колесах, хотя и стабилизирует положение кистей (и инструментов) по отношению к корпусу хирурга, но все же таит угрозу непроизвольных и крайне нежелательных толчков головы больного при случайной подвижке кресла в ходе операции.

Итак, уложив больного на операционный стол, медработник должен обязательно проверить положение головы больного. При этом следует учитывать, что желательная «средняя» позиция головы больного должна быть такова, чтобы верхний и нижний края входа в глазницу лежали примерно в горизонтальной плоскости. Это легко проверяется пальпацией костных тканей сразу двумя пальцами (рис. 2.4, а). Ошибка в укладке легко улавливается по наклонному положению опорных пальцев (рис. 2.4, б,-в).

Тот, кто откладывает решение данного вопроса до момента, когда ассистент введет в глазную щель векорасширитель и по его положению определит правильную укладку головы (плоскость расширителя в зоне глазной щели должна располагаться примерно горизонтально - рис. 2.5), на наш взгляд, поступает неправильно. Устранить ошибку (а она наблюдается очень часто) в условиях, когда операционное поле уже обработано и зона хирургического вмешательства покрыта стерильной салфеткой, крайне сложно. Ведь устраняется этот дефект не столько изменением положения подголовника, сколько правильным для данного больного размещением подушечек под его головой и плечами.

Эта очень необходимая манипуляция в процессе размещения больного на операционном столе приобретает особое значение, когда глазное яблоко располагается сравнительно глубоко в глазнице. Нам неоднократно приходилось наблюдать, как молодые

Рис. 2.3. Операционное кресло - подставка фирмы Moller-Wedel (1), непригодное для работы в нестандартной позиции хирурга.

офтальмохирурги никак не могли обеспечить для себя хорошую обзорность операционного поля на глазном яблоке только потому, что не уделили этому этапу подготовки больного достаточного внимания. В результате они вынуждены компенсировать данный дефект в подготовке больного перетяжкой уздечного шва для отведения глазного яблока вниз, что неизбежно сопровождается повышением внутриглазного давления и чревато соответствующими осложнениями в ходе операции.

Для того чтобы добиться правильного положения головы больного, обычно приходится располагать его затылок примерно на 5 см выше плоскости стола. Это средняя позиция подголовника. Но при небольших размерах головы затылок следует немного поднимать, а при крупной голове, наоборот, опускать (или манипулировать подкладками и подушечками из поролона, свернутыми салфетками и т. д. в том же направлении) .

При кифозе или не гнущейся кзади шее (тучность, остеохондроз) придать нужное положение глазнице

удается только подкладыванием подушек под спину так, чтобы относительное откидывание головы назад происходило за счет средних отделов позвоночника (рис. 2.6). Но неудобства общей позы больного на столе следует все же избегать, жертвуя в крайнем случае удобством позы хирурга за микроскопом (см. ниже). Лишь после того, как нужная поза больного на столе будет достигнута,

Рис. 2.4. Проверка правильности позиции головы больного на операционном столе.

а - правильно; б, в - неправильно, а"-донустимый предел ошибки в укладке больного.

сделать просто, если опора укреплена на подвижном кресле. Но ранее указывалось, что данная система имеет дефекты, перекрывающие, с нашей точки зрения, это неоспоримое достоинство.

А как быть, если стул у офталь-мохирурга обычный, а опорная подставка по высоте не регулируется (самый частый вариант). Было бы ошибкой оставлять все, как получилось, и приступать к операции. Конечно, есть виртуозы, которые и микрохирургические манипуляции могут выполнять без опоры кистей

следует установить опорную подставку для рук на необходимую высоту (обычно на 2 - 3 см ниже уровня оперируемого глаза - рис. 2.7). Это

Рис. 2.5. Правильное (а) и неправильное (б, в) пространственные положения введенного в глазную щель векорасширителя.

Рис. 2.6. Больной с кифозом (а), неправильно (б) и правильно (в) уложенный на операционный стол. 1,2 - подушки.

Рис. 2.7. Правильная (а) и неправильные (б, в) установки опорной подставки для рук хирурга.

и пальцев, на весу, но их мало. Большинству, особенно молодым оф-тальмохирургам, настойчиво рекомендуем добиться перед началом операции должного уровня высоты опоры.

Но как это сделать? Есть только один способ - регулировать толщину матраца, который

иодкладыва-ется под больного, и количество подушечек,

укладываемых на подголовник. Для того чтобы больному было удобно лежать на жесткой поверхности операционного стола, ее следует покрывать матрацем толщиной около 5 см. Такой матрац, как показывает опыт, пригоден для большинства взрослых пациентов. Если же речь идет о крупном пациенте, то толщина матраца может быть уменьшена и до 1 см. Наоборот, для подростков подбирается матрац, имеющий толщину около 10 см. И тогда уровень расположения головы больного будет достаточно стандартизован.

После того как больной уложен на стол, оперируемый глаз превращается в функциональный центр всего комплекса «больной - рабочее место - врач» ". Расстояние от глаза больного до пола должно стать величиной, постоянной для всего периода операции. Ведь именно на полу располагаются и врач, сидящий в кресле, и, как правило, операционный микроскоп. Впрочем, если микроскоп подвешен к потолку, то это, в принципе, ничего не меняет - ведь расстояние от потолка до пола - тоже величина постоянная. Поэтому вся остальная подгонка элементов операционного комплекса друг к другу может осуществляться только за счет перемещений в пространстве операционного микроскопа и хирурга.

ОН НИЖЧІ ПРИ УСТАНОВКЕ МИКРОСКОПА В РАБОЧУЮ ПОЗИЦИЮ И ЕГО НАСТРОЙКА

Каждый, кто будет знакомиться с содержанием этой книги, пусть задаст сам себе вопрос примерно такого содержания: с какой целью на неподвижную часть трубки окуляра нанесены цифры и как они должны быть использованы в практической работе?

Если хирургу все ясно и он грамотно использует технические воз-

1 Известны конструкции операционных комбайнов, в которых подвижность во всех направлениях в ходе операции сохраняет сам операционный стол с больным. Это очень удобно, но избыточно сложно; поэтому такие установки распространения не получили.

можности, которые ему предоставляют современные конструкции окуляров, то он дальше с этим разделом может не знакомиться. Однако следует учесть, что почти в каждом коллективе 9 из опрошенных 10 молодых врачей отвечают на поставленный вопрос довольно однозначно: ни до операции, ни в ходе хирургического вмешательства эта часть операционного микроскопа практически не подвергается ими никакой коррекции. При этом никто из них и не подозревает, что тем самым они допускают грубейшую ошибку. Почему?

Опыт показал, что наиболее удобные для работы офтальмохирурга среднего роста пространственные отношения складываются в том случае, если операционный микроскоп имеет переднее фокусное расстояние, равное примерно 200 мм. Поэтому современные о фтальмохирургиче -ские микроскопы, как правило, снабжены именно такими объективами. Однако если окуляры микроскопа настроены «не по глазам» каждого конкретного хирурга, это оптимальное расстояние между глазом больного и нижним обрезом оптической головки микроскопа может и увеличиваться, и уменьшаться (последнее хуже, так как возрастает опасность

расстерилизации инструментов).

Надо помнить, что ошибочная настройка окуляров, если она неодинакова для правого и левого глаза, вызывает нечеткость изображения то в одном, то в другом глазу хирурга. Оно не устраняется перемещением всей оптической головки вверх -вниз и особо влияет на результативность тех хирургов, у которых уже появились признаки пресбиопии.

В более молодом возрасте разницу в настройке окуляров для правого и левого глаза (если она не слишком велика) удается нейтрализовать за счет одностороннего напряжения аккомодации. Но это состояние не типично для нормальной зрительной работы и ведет к преждевременному утомлению, ухудшению стереоско-

Рис. 2.8. Принципиальная схема конструкции окуляра операционного микроскопа.

1 - окуляр с накаткой для пальцев; 2 - неподвижная окулярная трубка; 3 - риска на подвижной части окуляра; 4 - шкала усиления и ослабления рефракции окуляра.

личности восприятия, к ухудшению качества работы. Вот почему каждый офтальмохирург должен заблаговременно «подогнать» окуляры каждого из микроскопов, на которых ему периодически приходится работать, под оптическую систему своих глаз. Как это осуществляется?

Все -современные операционные микроскопы имеют окуляры, которые двигаются вверх - вниз в окулярных трубках (обычно путем вращения вправо - влево по резьбовым направляющим). При этом положение окуляра может регистрироваться по шкале, нанесенной на верхнем краю окулярных трубок (рис. 2.8).

К сожалению, цифры шкалы не обозначают диоптрийности. Поэтому ставить по цифрам шкалы окуляров в соответствии со своей рефракцией хирург не может. Но это необходимо для нормальной работы, и об этом всегда следует помнить.

Как же на практике поступают молодые офтальмохирурги? При изо-метропии (т. е. одинаковой клиниче-

Рис. 2.9. Схема точной (а) настройки операционного микроскопа по глазам наблюдателя (F=200 мм) и схемы неправильной настройки микроскопа на четкое видение объекта при избыточном (б) и недостаточном (в) выдвижении окуляров - с помощью изменения стандартного расстояния до объекта (FіF).

ской рефракции обоих глаз хирурга независимо от того, будет ли это эмме-тропия, миопия или

гиперметропия) они либо оставляют окуляры в центральной позиции (при эмметропии), либо поворачивают их до якобы «компенсации» своей аметропии (если речь идет о миопии или гипер-метропии). Далее перемещением оптической головки микроскоп наводится на резкость, и хирург приступает к работе.

Но стоит сменить увеличение, а это делать в ходе любой операции необходимо, как резкость изображения окажется потерянной. Придется снова настраивать весь микроскоп «на фокус». И так всякий раз при смене увеличения, теряя постоянно время на ненужную работу. А ведь такая непроизводительная работа может быть исключена, причем иногда сравнительно просто.

Почему же хирург, и явно неточно настроив окуляры по своим глазам, все же способен увидеть четко операционное поле (как, впрочем, и после каждой настройки микроскопа вслед за сменой увеличения)? Происходит это потому, что операционный микроскоп представлен как единая оптическая система, где всякая ошибка при установке окуляров в принципе может компенсироваться другой ошибкой - изменением стандартного расстояния от объектива до операционного поля перемещением всей оптической головки в пространстве (рис.

Как же поступать правильно? Здесь предлагается несколько вариантов. Если окуляры микроскопа имеют специальные метки для настройки (видимые в окуляр крестообразные черные линии, периферические риски, кольца), то дело сводится

Рис. 2.10. Настройка окуляров для левого и правого глаза хирурга.

I - положение риски на шкале окуляров; II - вид настроечного кольца в окуляре, а - исходное состояние (кольца видны нерезко, хуже справа); б - поворот левого окуляра в сторону привел к ухудшению видимости кольца, правого в сторону «- » - к улучшению видимости; в - положение окуляров при достижении наилучшей видимости (для левого глаза « - 1», для правого глаза « - 3 »).

к простейшему действию. Микроскоп помещают над белым полем. Включают свет, а затем, прикрывая по очереди глаза, вращают окуляры вправо или влево, пока черные метки на белом фоне не станут видны с максимальной резкостью (рис. 2.10). Эти положения окуляров следует записать для каждого микроскопа, так как они, как упоминалось, могут и не совпадать даже в приборах одной марки, и в последующем перед началом операции выставлять окуляры по шкале в точном соответствии со «своими» цифрами.

Сложнее, если настроечную метку имеет только один окуляр. Тогда следует поступать так. Сначала настраивают по приведенной выше схеме тот окуляр, где имеются метки. Затем под микроскоп укладывают плоский, но структурированный предмет (например, кусочек газетной бумаги с текстом, лучше смоченной, чтобы он не смещался). Глядя в микроскоп только тем глазом, окуляр для которого уже настроен по «кольцу» или по «кресту», и поставив максимальное увеличение, наводят оптическую головку микроскопа на четкое видение структуры бумаги в зоне печати. Когда четкость станет предельной, т. е. ухудшающейся при движении оптической головки как вверх, так и вниз, открывают ранее закрытый окуляр, а первый из использованных окуляров прикрывают бумажкой. Не прикасаясь к недали настройки микроскопа на фокус, одним лишь вращением второго окуляра добиваются максимально четкого видения текста и вторым глазом. После этого при обоих открытых окулярах меняют увеличение плавно или «скачками» и убеждаются в том, что максимальная четкость видения сохраняется при всех увеличениях ". Цифры на шкалах записывают и далее ими пользуются так же, как и в предыдущем варианте.

Еще сложнее, если оба окуляра лишены настроечных меток. Как тут бытъ? Вопрос этот не лишен практической значимости, ибо на большинстве операционных микроскопов они действительно отсутствуют. Многие хирурги в лучшем случае поступают так, как было упомянуто ранее: выставляют окуляры на метки, соответствующие виду своей рефракции, настраивают микроскоп на зону хирургического вмешательства и приступают к работе.

Можно, поступать и так, но при условии, если в ходе операции увеличение микроскопа будет постоянным. Иначе при каждой смене увеличения возникнет необходимость новой настройки фокуса. А это дополнительное действие в силу разных причин часто не выполняется, и хирург продолжает работать при недостаточной четкости картины в зоне операции. Так за одной ошибкой следует вторая.

Найти «свои» цифры на шкалах окуляров можно и при отсутствии настроечных меток, правда, не без терпения. В этом случае обычно следует поступать так.

Закрыть один, допустим левый, окуляр колпачком. Шкала правого окуляра выставляется на цифру, примерно соответствующую рефракции

одноименного глаза хирурга. При большом увеличении микроскопа наводят фокус на объект (можно ис

пользовать шрифт кусочка смоченной газеты). Далее быстро меняют всю шкалу увеличений. При этом видимость, естественно, будет меняться, иногда весьма существенно. И здесь необходимо учесть, что чем больше этот перепад четкости, тем «дальше» стоит окуляр от правильной позиции, несмотря на то, что он, казалось бы, выставлен по Вашей рефракции. Повернув окуляр сначала по часовой стрелке на 1 - 2 деления, а затем против часовой стрелки и «прогоняя» всякий раз все увеличения, хирург должен отметить, какое из двух возможных вращений окуляра приведет к уменьшению диапазона четкости видения объекта. Это направление правильное. Действия повторяют многократно, до тех пор, пока не будет достигнута максимально однородная качественность изображения при всех увеличениях (в старых моделях операционного микроскопа со ступенчатым переключением увеличений полную четкость получить трудно, но, уменьшая разницу до минимума, к этому стремиться следует).

В такой же последовательности выполняют настройку второго окуляра. Запоминают оптимальные цифры положения окуляра по шкале и в последующем ими пользуются при работе конкретно с этим микроскопом.

Приведем пример.

Больному Г-ву видный зарубежный оф-тальмохирург виртуозно выполнил эпикера-тофакию, но не заметил при этом кусочка тончайшей проволочки, которая осталась в глубоких слоях роговицы под трансплантатом. Мы объясняем это тем, что работал хирург в непривычных условиях, на «чужом» операционном микроскопе, хотя и распространенной модели ОРМІ-8. Чем, как не рассмотренными выше причинами, можно объяснить этот случай? Да и каждый из хирургов, осматривая в свете щелевой лампы глаз больного после операции, не так уж редко видит различные мельчайшие включения и в слоях фиброзной

1 Ксли четкость и после такой настройки нес же меняется, то это, к сожалению, уже неустранимый дефект данного экземпляра.

Рис. 2.11. Схема оптического действия диафрагмы операционного микроскопа.

I - вид оптической головки; II - вид наблюдаемого в микроскоп объекта (наклонно стоящей монеты), а - диафрагма открыта; б - диафрагма частично закрыта; в - диафрагма сужена максимально. 1 - рукоятка диафрагмы; 2 - шкала диафрагмы; 3 - монета; 4 - глубина резкости; 5 - поле зрения операционного микроскопа переменной «освещенности»

капсулы, и в передней камере (надо полагать, что во время операции их просто не заметили).

Некоторые модели современных операционных микроскопов (например, фирмы «Wild», Швейцария) снабжены нововведением - одной или двумя диафрагмами. Диафрагма может располагаться и ниже отвода пучков света ко второму микроскопу (для ассистента) и выше него. В первом варианте ее действие распространяется на оба микроскопа, во втором - только на основной микроскоп хирурга. Для каких целей предназначены эти диафрагмы и насколько они необходимы во время операции?

Первичная рукоятка привода соответствующей ирисовой диафрагмы может суживать или расширять просвет.оптики микроскопа. Сужение диафрагмы (это видно по убыванию цифр на шкале под ее рукояткой) приводит к: кажущемуся уменьшению яркости освещения

операционного поля; некоторой потере резкости изр-бражения; существенному увеличению глубины зоны, в пределах которой детали объекта видны одинаково четко (рис. 2.11).

Последнее обстоятельство и явля-

ется главным побудительным мотивом к использованию подобных диафрагм. Ведь почти все операции на структурах глазного яблока выполняются не в одной какой-либо плоскости. Конечно, можно и при обычных условиях вести наблюдение за «объемной» манипуляцией (допустим, за введением интраокулярной линзы в полость глаза через разрез роговицы), постоянно перемещая фокус микроскопа то вверх, то вниз. Но это и неудобно, и дольше, да и опасно для больного, так как вынуждает хирурга выполнять движения ногой одновременно с тончайшими движениями кистей рук.

В такой ситуации можно уменьшить увеличение, что дает, как известно, существенное возрастание глубины резкости. Но ведь при этом мелкие детали становятся хуже видимыми, а значит возрастает опасность недоглядеть что-то важное.

Только диафрагмирование обеспечивает одновременное и достаточно четкое наблюдение за всеми объектами операции (склеро-ангулярная область - при гипотензивной операции, передняя камера - при экстракции катаракты и т. д.). Вот почему неиспользование диафрагмы, если она вмонтирована в операционный микроскоп, следует расценивать как ошибку.

Вместе с тем не следует забывать, что включение диафрагмы имеет и свои минусы - легкое ухудшение контрастности изображения и снижение яркости наблюдаемого поля. Правда, последнее можно компенсировать повышением накала лампочки операционного микроскопа. Но тогда возникает опасность избыточной засветки оперируемого глаза, вплоть до светового повреждения сетчатки. Следовательно, постоянную работу при полностью суженной диафрагме тоже следует расценивать как ошибку, хотя и противоположного свойства.

По-видимому, как и во всех других случаях, здесь необходимо искать компромиссное решение: суживать

диафрагму лишь настолько, чтобы при избранном в качестве основного увеличении весь предполагаемый «операционный объем» был виден одинаково четко, необходимые детали - видны хорошо, а яркость засветки поля была бы вполне достаточной.

Кстати, о термине «операционный объем». С точки зрения офтальмо-хирурга, им должен считаться тот расположенный в пространстве комплекс тканей, который в данный момент операции надо видеть одновременно четко и на нужную глубину. «Операционный объем», как нетрудно понять, зависит, в первую очередь, не столько от возможностей микроскопа, сколько от конфигурации тканей. Ведь глазное яблоко характеризуется

шарообразностью, мало вписывающейся в фокальную зону микроскопа. Адаптировать дискообразное поле зрения микроскопа к сферическому или наклонному операционному нолю зрения в принципе можно двумя путями (если, конечно, больной лежит правильно): либо отведением глазного яблока в нужную сторону, либо, если это предусмотрено конструкцией, соответствующим наклоном оптической головки микроскопа.

Если больной лежит правильно (см. выше), то грамотное решение этого вопроса зависит от двух обстоятельств: места операционного поля на глазном яблоке и конструкции оптической головки микроскопа.

Так, при операциях на роговице, даже на ее ограниченном участке, наклонное расположение оптической оси объектива микроскопа будет ошибочным, так как при этом искажается перспектива и не обеспечивается одинаковая резкость изображения симметричных участков роговицы.

Наоборот, при вмешательствах на верхнем лимбе осевое расположение микроскопа над глазом следует признать ошибочным, так как такой ход лучей в системе наблюдения не всегда позволяет «заглянуть» в глубь передней камеры сквозь операционную

Рис. 2.12. Основные варианты подвески оптической головки операционного

микроскопа.

а - вертикальная, не отклоняемая (ОРМІ-8, Линза МТ-2 и др.); б - подвижная - с осью вращения в зоне оптической головки (ОРМІ-6, МбПег-Wedel и др.); в - подвижная с осью вращения в зоне оперируемого глаза (модель Trautman).

рану (скажем, при экстракции ката-клон оптической головки «к себе» на ракты) или под склеральный лоскут довольно значительный угол (до во время, допустим, гипотензивной 15-25°) не только не снижает удобства операции. наблюдения, но даже в известной мере

Следовательно, еще перед опера- повышает его. цией должна быть определена и реа- У прямоходящего человека

лизована желательная позиция опти- эволю-ционно сложилась в качестве ческой головки микроскопа, конечно, оптимальной (наименее утомительной) при условии, что конструкция мик- такая линия взора, когда он направлен роскопа это позволяет (рис. 2.12). вперед и вниз, примерно под углом 30° к Если трубки окуляров (как в наи-горизонтальной плоскости. Это

более распространенных операцион-обеспечивается привычным положением ных микроскопах) расположены под головы, когда плоскость входа в углом в 45° к оси объектива, то на- глазницы наклонена вперед

Рис. 2.13. Слагаемые оптимального наклона взора при длительной работе офтальмохирурга (объяснение в тексте).

Рис. 2.14. Верхняя (а), средняя (б) и нижняя (в) позиции окуляров в операционном

микроскопе Моііег-Wedel. 1 - фиксатор положения окулярной пары.

примерно на 15° и дополнительным смещением глазных яблок в глазницах вниз примерно еще на такую же величину (рис. 2.13).

Значит для большинства операций на глазном яблоке дозированный наклон микроскопа является предпочтительным (кроме рефракционных).

Для улучшения зрительного комфорта в последних моделях операционных микроскопов окулярная насадка изготавливается в более сложном варианте, допускающем изменения угла между осью окуляров и осью объектива в довольно широких пределах - от 60 до 0° к горизонту при вертикально ориентированном микроскопе (рис. 2.14). Такая конструкция позволяет не только более удобно (в смысле обзорности и работоспособности хирурга) ориентировать микроскоп над операционным полем. Она позволяет также более простым способом избегать еще одного класса ошибок - ошибок в посадке хирурга за операционным столом.

Екатерина Дихтер, патронажная сестра службы БАС, преподаватель проекта allnurses.ru:

Здравствуйте. Меня зовут Екатерина Дихтер. Сегодня я покажу вам основные правила перемещения и позиционирования тяжелобольных людей в кровати.

Сейчас наш пациент находится на боку. Для чего выкладывать пациента на бок? Очень часто, когда люди долго лежат на спине, у них образуются пролежни в области крестца. Крестец – это одно из самых уязвимых мест, как, в общем, и любой костный выступ у человека. Во-первых, это – профилактика пролежней, во-вторых, это – активизация больного человека в пределах кровати и вообще – возможность увидеть мир.

То есть лежать и не только смотреть в потолок, но и видеть, что происходит вокруг, пообщаться с соседом, если это больница, или там посмотреть телевизор, если он, например, сбоку стоит.

Сейчас Марине лежать не очень удобно. Наша задача – сделать так, чтобы ей было лежать максимально удобно.

Во-первых, что мы делаем: мы видим, что сейчас Марина у нас лежит как бы полубоком. Да? Вам удобно так лежать, Марина? Какое-то время – удобно. Для того, чтобы не произошло вот такого движения, то есть чтобы весь наш пройденный путь не был зря, первое, что мы делаем – это фиксируем спину пациента, чтобы она у нас никуда не уехала…

И – обязательно поднимаем бортик, потому что вас с другой стороны не будет, а ваша задача – быть уверенным в том, что Марина никуда не уедет.

Если, например, пациент говорит, что ему неудобно вот это положение, вы можете ещё банально подставить (в дополнение к подушке) коробку с памперсами. Это придаст более усиленное положение на боку.

Дальше: очень важный момент – это позиционирование ног, правильное и удобное размещение ног. Ноги не должны соприкасаться. Это связано, опять-таки, с профилактикой пролежней, опрелостей и прочих изменений кожи. Во-первых, часто это бывает просто больно, в особенности – у ослабленных больных, у которых мало жировой прослойки, и, соответственно, кости будут очень сильно тереться друг о друга.

Наша задача: мы немного опускаем бортик… Марина может нам помогать, она может, в принципе, рукой держаться. Поэтому мы используем её, эту возможность, что она может держаться рукой. Когда вы работаете с больным человеком, ваша задача – сохранить свою спину…

Вот такое движение – и движение поднимания ноги – очень тяжело и напряжно для вашей спины. Поэтому, если у вас есть возможность – ставьте ногу на колено…

Поскольку вы работаете со своим близким, вы работаете в домашних условиях, и вы это можете себе позволить. Соответственно, вы просите Марину немного приподнять ногу и прокладываете подушку…

Подушка должна лежать между двумя суставами – коленным и голеностопным. Спрашивайте у пациента, как он себя чувствует, как ему, удобно или нет? Верхнюю хочется немножко вперёд? Тогда нижнюю надо немножко назад, чтобы она у нас не уехала ещё… Удобно?

Так. Хорошо. Ноги мы спозиционировали. Теперь у нас остались руки. Бывает так, что человеку тяжело, чтобы рука лежала прямо на животе. Поэтому мы можем попросить Марину немного приподнять руку и положить ей валик на живот. И, таким образом, рука будет спозиционирована.

Такое возможно, когда у вашего больного человека нет проблем с дыханием. Конечно, если у человека проблемы с дыханием есть, то на живот будет класть руку сложно. Тогда вы можете это сделать вот таким образом… вот так… или использовать ещё один валик, под вторую руку, соответственно…

Обязательно поднимаем бортик, если вы уходите от пациента… Удобно ли голове, Марина?

Голове удобно. В принципе, вы можете подложить ещё подушку под голову, потому что сейчас Марине удобно лежать на низком изголовье, но если, например, ваша кровать позволяет изголовью подниматься, то вы можете это сделать тоже – немного приподнять изголовье кровати…

Мы сейчас с вами помогли больному человеку удобно лечь на боку. Обратите внимание: мы используем большое количество подушек, валиков и даже коробку из-под памперсов. Ваша задача – понять, что подушки – это ваш инструмент. Подушек для укладывания пациентов в кровати должно быть минимум пять-семь, разных размеров.

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом - положение Тренделенбурга - применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

Подготовка операционного поля.

Предварительная подготовка операционного поля начинается на кануне операции и включает гигиеническую анну, смену белья. В день операци проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа,затем кожу протирают спиртом.

Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Место операции изолируют стирильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают темже раствором йода. Этот способ называется способ Гроссиха-Филончикова.

При не переносимости йода кожей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого(способ Баккала).

Так же для обработки операционного поля можно использовать 0,5% спиртовой раствор гибитана (хлоргексединабиглюконата).

При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем одним из описаных способов.

Подготовка рук хирурга к операции.

Обработка рук важное средство профилактики контактной инфекции. Хирурги должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолиностей кожи, подстригание ногтей, удаление заусенцев. Работу связанную с загрязнением и инфицированием кожи надо выполнять в перчатках.

Существуют определенные правила обработки рук. Последовательно нужно осуществить механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление.

Механическая и химическая обработка.

Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип: «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов».

Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

Воздействие антисептических средств.

Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:

Обладать сильным антисептическим действием,

Быть безвредными для кожи хирурга,

Быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах).

Дубление.

Дубление необходимо для закрытия пор кожи с целью поддержания максимально длительной стерильности ее поверхности.

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и в настоящее время не применяются.

Классические методы обработки рук хирурга:

а) способ Фюрбрингера:

1) мыть руки в теплой воде щеткой с мылом 10 мин

2) ополоснуть 80% спиртом в течение 1 мин

3) погрузить руки в раствор сулемы 1:1000 на 1-2 мин

б) способ Альфельда:

1) мыть руки с мылом двумя стерильными щетками под струей теплой воды (1 щетка – на 5 мин) 2) вытереть руки стерильной салфеткой

3) обработать марлевым шариком с 96% спиртом в течение 5 мин

4) смазать кончики пальцев слабо спиртовой йодной настойкой

в) способ Спасокукоцкого-Кочергина:

1) мыть руки в двух эмалированных тазах с 0,5% теплым раствором NH4OH по 3 мин в каждом

2) насухо вытереть руки стерильной салфеткой

3) обработать руки марлевым тампоном с 96% спиртом в течение 5 мин

Современные методы обработки рук хирурга.

Основными современными средствами обработки рук являются перво-мур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Обработка рук первомуром представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4 % раствор, приготовленный extemporo.

Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином. Используется 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком в течение 2-3 мин. Относительным недостатком метода является его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом. Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).

Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.Недостатком метода является его длительность.

Обработка церигелем. Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.

Методика: в течение 2-3 мин церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод широко применялся в прошлом для выполнения небольших хирургических манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало неактуальным. Образование пленки сейчас больше является недостатком метода.

Обработка АХД, АХД-специалъ, евросептом. Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках.

При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускается надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждение перчатки может привести к инфицированию операционной раны.

Перед операцией важно правильно уложить больного на опе­рационном столе. В зависимости от цели и вида операции выделя­ют несколько положений (рис. 7.1).

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвыша­ют ее специальными приспособлениями на операционном сто­ле.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазо­бедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрям­ляют.

Положение на животе применяется при операциях на позво­ночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову боль­ного укрепляют на специальной подставке или поворачивают на­бок.

Положение с опущенным головным концом - положение Тренде-ленбурга - применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного уклады­вают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги при­поднимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

Контрольные вопросы

1. Что называется хирургической операцией? Какие виды хирургических операций вы знаете?

2. Назовите этапы хирургической операции.

3. Как называются операции удаления желудка при раке желудка, уда­ления части молочной железы При доброкачественном образовании, выведения сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку при травме прямой кишки?

4. Какое положение на операционном столе следует придать больному при выполнении аппендэктомии?

5. Что такое предоперационный период? Какие задачи решаются в предоперационном периоде?

6. Как подготовить больного к фиброколоноскопии?

7. Какие мероприятия следует осуществить при подготовке больного к плановой операции?

8. Какие тесты позволяют определить нарушение функции органов кровообращения и дыхания?

9. Каковы особенности подготовки к операции больных пожилого возраста?