Частота воздействие лекарственных препаратов на плод. Особенности применения лекарственных средств во время беременности

Многие лекарственные вещества, назначаемые во время беременности, проходят через плацентарный барьер и поступают к плоду.

Известно несколько вариантов перехода химических веществ через плаценту: ультрафильтрация, простая и облегчённая диффузия, активный транспорт и другие. Процессы ультрафильтрации, зависимые от величины молекулярной массы химического вещества, имеют место в тех случаях, когда молекулярная масса вещества не превышает 100 Д. Большинство лекарственных веществ, применяемых в акушерстве, имеет большую массу, и для них подобный механизм неактуален. Но многие лекарства имеют молекулярную массу 250–500 Д и проникают через плаценту довольно легко. Процесс диффузии означает переход вещества из области большей концентрации в область меньшей. С помощью такого механизма осуществляется трансплацентарный переход большинства липотропных лекарств. Облегчённая диффузия отличается от простой тем, что перенос химических соединений через плацентарную мембрану по градиенту концентрации осуществляется специальными носителями (белками- ферментами) с большей скоростью, чем это возможно при простой диффузии. Таким путём, например, осуществляется перенос аминокислот. При активном транспорте лекарственных веществ через плаценту их переносят специальные носителимолекулы. Эти процессы сопряжены с энзиматической активностью плаценты и осуществляются с затратой энергии.

Плацента, в том числе ранняя, - метаболически активный орган, обладающий ферментными системами. Она содержит энзимы, способные играть определённую роль в интенсивности переноса некоторых групп лекарств через плаценту и катализировать биотрансформацию лекарств. Поэтому плацента служит своего рода местом конечной биохимической защиты от экзогенных веществ перед тем, как они попадут в кровоток плода. Для переноса химических веществ имеет значение толщина плацентарной мембраны: в начале беременности она имеет относительно большую толщину (25 мкм), а в последний триместр беременности толщина эпителиального слоя трофобласта резко уменьшается до 2 мкм к моменту родов, что в значительной степени облегчает прохождение препаратов. Различные заболевания, включая сахарный диабет, гестоз, существенно влияют на проницаемость плацентарной мембраны.

Значительное влияние на трансплацентарный переход оказывает способность лекарственного средства связываться с белками крови. Чем выше способность его к подобному связыванию, тем медленнее оно проникает через плаценту.

До конца 70х годов существовало заблуждение о том, что препарат, не проникающий через плаценту к плоду, безвреден и его можно широко применять для анте и интранатальной терапии. В 1969 г. были опубликованы результаты экспериментальных исследований И.П. Романюгина, установившего, что введение беременным самкам крыс окситоцина и виадрила ухудшает ряд показателей жизнедеятельности плода, в то время как поступление этих препаратов непосредственно к внутриутробным плодам не вызывает изменений в их состоянии. Автор полагал, что это обстоятельство можно объяснить отрицательным влиянием указанных препаратов на плаценту. Проведённые исследования биоэнергетики плаценты подтвердили угнетение процессов дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях плаценты под влиянием внутривенного введения окситоцина. Менее вредным оказалось его подкожное введение. Практически не вызывала изменений биоэнергетики стимуляция родовой деятельности внутривенным введением окситоцина на фоне серотонина, что можно объяснить электроннодонорными свойствами последнего и стимуляцией им адаптационных реакций через циклазные системы.

Значительно ухудшает биоэнергетику плода предион (виадрил), применяемый с целью обезболивания родов. В то же время использование для обезболивания родов оксибат натрия (оксибутирата натрия) не только не приводит к нарушениям окислительновосстановительных процессов в митохондриях плаценты, но даже несколько стимулирует их дыхательную активность.

Следует иметь в виду, что, помимо трансплацентарного обмена лекарств, возможен и параплацентарный их переход.

Органы плода, особенно желудочнокишечный тракт, непосредственно связаны с амниотической полостью и наполняющей её жидкостью, поэтому присутствующие в ней лекарственные средства легко поглощаются плодом.

Кишечник и почки участвуют в экскреции. Указанные способы транспорта веществ включают не только кровь матери и плода, но также околоплодные воды и мочу плода.

По действию на плод лекарственные препараты подразделяют на три основные группы:

• не проникающие через плаценту и, следовательно, не оказывающие прямое влияние на плод;
• осуществляющие трансплацентарный переход и влияющие на плод;
• проходящие через плаценту и накапливающиеся в организме плода.

Необходимо отметить, что для веществ, способных проникать через плаценту, не существует пропорциональной зависимости токсичности от степени их проникновения.

Вещества, обладающие токсическим эффектом, могут быть классифицированы по их способности вызывать неспецифические и специфические токсические эффекты у плода.

Неспецифические реакции могут быть индуцированы большинством препаратов в случае превышения их дозировки.

Вещества, проявляющие специфический эффект, воздействуют на развитие плода независимо от того, оказывают они токсическое действие на материнский организм или нет.

Специфическое токсическое действие препаратов может носить характер эмбриотоксического, фетотоксического и тератогенного эффекта.

Эмбриотоксическое действие особенно проявляется в первые три недели беременности за счёт влияния препарата на зиготу и бластоцисту. Подобным действием обладают некоторые антибиотики, а также гормоны (например эстрогены), цитостатики, барбитураты, сульфаниламидные препараты.

Фетотоксическое действие фармакологических препаратов проявляется в общем сильном токсическом влиянии на плод или возникновении того или иного специфического побочного эффекта. Фетотоксическое действие препаратов может выражаться в виде как структурных, так и функциональных отклонений. Так, например, индометацин, как и большинство НПВС, получаемых беременными в I триместре, ведёт к ЗРП.

Тератогенное действие - свойство физического, химического или биологического фактора, в частности лекарственного средства, вызывать нарушения процессов эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий развития.

Характер порока определяется сроком гестации. Химические вещества могут существенно влиять на развитие органов в период их интенсивного формирования. Некоторые авторы выделяют «классический тератогенный период», во время которого отмечается наибольший тератогенный эффект веществ. Это связано с тем, что определённое нарушение морфогенеза соответствует действию конкретного вещества на органымишени в период их интенсивного формирования. Длительность «классического тератогенного периода» - 31–71 день от последней менструации (5– 10 недель гестации), что соответствует началу формирования основных органов и тканей (от сердца и ЦНС до нёба и ушных раковин).

Действие некоторых химических веществ может быть замедленным, отсроченным, возможно наличие латентного периода, длящегося годы: от воздействия вещества на плод до обнаружения его эффекта. Диэтилстильбэстрол - классический пример тератогена замедленного действия. С 1940 по 1971 г. 6 000 000 матерей и их детей подверглись действию этого эстрогена, который назначали для лечения невынашивания и преждевременных родов. У женщин, матери которых получали диэтилстильбэстрол, повышается риск развития аденокарциномы шейки матки и влагалища (очень редкая форма рака у женщин в возрасте до 50 лет), а у мужчин - болезней репродуктивной сферы.

Необходимо учитывать, что тератогенное действие могут оказывать не только препараты, которые женщина получает во время беременности. Некоторые из них, используемые до зачатия, вызывают пороки развития плода. Например, ретиноиды - тератогены с длительным латентным периодом, могут повлиять на развитие плода даже в случае, если курс их применения завершён до зачатия.

Приём лекарственных средств отцом сказывается на гаметогенезе и может вызвать пороки развития плода. К таким препаратам относят средства для наркоза, противоэпилептические средства, диазепам, спиронолактон, циметидин.

Например, приём диазепама отцом увеличивает вероятность незаращения верхней губы и/или твёрдого нёба у будущего ребёнка. В сперме мужчин, получающих противоэпилептические средства, особенно фенитоин, обнаружены морфологически изменённые и малоподвижные сперматозоиды.

Термин «тератогенность» некоторые авторы используют довольно широко. Они вносят в это понятие все отклонения от нормы в процессе развития с момента оплодотворения до родов: смерть, уродства, задержку развития, функциональную недостаточность.

Некоторые авторы выделяют «поведенческую тератогенность». Она заключается в нарушении поведения, интеллекта, памяти в постнатальной жизни у человека, подвергшегося перинатальному (или неонатальному) воздействию ксенобиотиков, в том числе лекарств. У человека достоверно установлено отрицательное воздействие на поведение потомства этанола, ряда наркотических анальгетиков, фенитоина, половых гормонов. В экспериментах на животных выявлен значительный ряд фармакологических агентов, воздействие которых нарушает поведение в постнатальной жизни. К таким веществам относят: хлорпромазин, галоперидол, фенитоин, кортикостероиды, половые гормоны, ретинол, цитостатики. Эти вещества нарушают выработку условных рефлексов, приводят к взрывообразным вспышкам гиперактивности, нарушениям социального поведения.

Наиболее достоверную информацию о наличии риска применения того или иного препарата дают прямые клинические наблюдения. Однако эти данные малочисленны. Клиническим наблюдениям должно предшествовать экспериментальное изучение свойств фармакологического препарата в опытах на лабораторных животных.

Первичная основа для использования животных в биологических экспериментальных системах - то обстоятельство, что известные основные химические препараты, тератогенные для человека, чаще всего бывают тератогенными для животных. Но обратная взаимосвязь отмечается не всегда, и вещество, безвредное для животных, не всегда безопасно для человека. Это связано с межвидовыми различиями, которые обусловлены разницей во внутренней чувствительности эмбриональных и фетальных процессов к проникновению химических веществ, скоростью эмбриогенеза, особенностями фармакокинетических факторов.

Хотя известно почти 1000 химических веществ, оказывающих тератогенный эффект на животных, доказано тератогенное действие только нескольких химических веществ, влияющих на человека. К ним относят: алкоголь, химиотерапевтические препараты (антиметаболиты, алкилирующие средства), антиконвульсанты (триметадион, вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин), андрогены, варфарин, даназол, диэтилстильбэстрол, литий, ретиноиды, талидомид.

В 1991 г. начала работать международная комиссия ВОЗ по контролю за применением лекарственных средств во время беременности. По её данным, 86% наблюдаемых женщин принимали лекарства, получая при этом в среднем 2,9 препаратов (от 1 до 15), назначенных врачом.

По данным В.В. Абрамченко (1994), 80–90% женщин во время беременности принимают лекарства, 40–60% используют их в I триместре беременности, 25% принимают их длительное время.

Большинство врачей всего мира приняло решение прекратить бесконтрольное применение лекарств во время беременности. Реализуются государственные программы, контролирующие применение лекарственных средств.

Одним из шагов по организации безопасного лечения во время беременности стало обязательное введение специальной маркировки лекарственных средств. Маркировки содержат информацию о степени риска применения препарата во время беременности и уровне исследований, доказывающих его безопасность. Например, классификации, введённые правительством Австралии (An Australian cate- orisation of risk of dru- use in pre- nancy) и Управлением питанием и медикаментами США (FDA - US Food and Dru- Administration), очень схожи и содержат 5 основных категорий:

· Категория А - препарат, который был использован большим количеством беременных (в том числе и при контролированных исследованиях) и женщин детородного возраста, при этом не существует обоснованных данных, что это привело к увеличению частоты пороков развития плода, не выявлено прямых или непрямых побочных эффектов на плод (пример: фолиевая кислота, левотироксин натрия).

· Категория В - исследование препарата на животных доказало безопасность препарата, но нет данных клинических испытаний, либо при исследовании на животных выявлены побочные эффекты, которые не были подтверждены клиническими испытаниями (пример: амоксициллин).

· Категория С - препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) неблагоприятные побочные эффекты, но не вызывает пороков развития (побочные эффекты могут быть обратимыми), либо исследования на животных доказали опасность препарата, но клинические испытания не проводили. Лекарственное средство данной категории следует назначать только в тех случаях, если польза от его применения превосходит потенциальный риск для плода (пример: нифедипин, омепразол).

· Категория D - препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) необратимые неблагоприятные побочные эффекты, пороки развития. Либо исследования доказали опасность препарата для людей, но, несмотря на это, возможно применение препарата по жизненным показаниям, когда более безопасные препараты неэффективны (пример: фенитоин, пропилтиоурацил).

Препарат противопоказан беременным и женщинам, у которых беременность может наступить (пример: варфарин, талидомид).

В приложении представлены данные о безопасности использования различных групп лекарственных средств и влиянии их на плод.

Влияние на плод отдельных групп препаратов, принимаемых во время беременности

К наиболее употребляемым средствам относят центральные нейротропные гипотензивные средства метилдопа и клонидин (категория В). Механизм их действия не совсем обычен: они оказывают частичный центральный aагонистический эффект и в то же время тормозят симпатическую активность на уровне преганглионарных симпатических окончаний. В связи с тем что на фоне данных препаратов уменьшается экскреция натрия и воды, целесообразно сочетать их назначение с диуретиками. Следует учитывать, что при высоких дозировках плод способен кумулировать препараты, что может понизить возбудимость его ЦНС, вызвать депрессивное состояние.

Опасным осложнением может быть развитие аутоиммунной гемолитической анемии, поражение печени при длительном применении препаратов.

Ганглиоблокаторы. Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин) и другие препараты всё реже применяют в акушерстве. Необходима осторожность в их применении изза возможного ухудшения маточноплацентаргного кровообоащения. Описаны случаи смерти плода в связи с гипоксией.

Симпатолитики. Резерпин и другие подобные препараты нарушают передачу возбуждения на уровне пресинаптической мембраны адренергических волокон. При длительном применении возможно истощение катехоламинов в головном мозге, что ведёт к угнетению ЦНС плода, сонливости, депрессии новорождённого. Может вызывать задержку развития плода. Во время беременности необходимо применять с большой осторожностью.

bАдреноблокаторы. Пропранолол, атенолол, метопролол (категория С), обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связываются с рецепторами постсинаптических мембран. Следует избегать их применения в I триместре и за несколько дней до родов в связи с возможными побочными эффектами. Препараты данной группы вызывают снижение почечного кровотока и падение гломерулярной фильтрации. Снимая тормозящий эффект адреномиметиков, препараты могут привести к преждевременным родам, ухудшают маточноплацентарное кровообращение, что чревато задержкой развития плода. Действие на плод проявляется в развитии брадикардии, гипогликемии, желтухи, угнетении дыхания новорождённого.

Вазодилататоры. Различают венозные, артериолярные и смешанные вазодилататоры. К типичным венозным вазодилататорам относят нитроглицерин. Он снижает АД у матери, улучшает фетоплацентарное кровообращение.

Считается, что он не снижает артериальное давление плода. Однако препарат отнесён к категории С, и его применение рекомендовано только во время родов. Гидралазин (категория С) - артериолярный вазодилататор. У женщин может вызвывать тахикардию, стенокардию, нарушение функций ЖКТ, сопровождающееся рвотой.

Диазоксид - тиазидиновое производное, обладающее сосудорасширяющим действием. Препарат, проходя через плаценту, тормозит секрецию инсулина плодом, что может вести к длительной гипергликемии.

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют входу ионов кальция в клетку через потенциалозависимые каналы цитоплазматической мембраны. В результате этого вещества данной группы оказывают расслабляющее действие на сосуды, желудочнокишечный тракт, мочевыводящие пути, матку. Различают следующие химические группы блокаторов кальциевых каналов:

· фенилалкиламины: верапамил;

· бензодиазепины: дилтиазем;

· дигидропиридины: нифедипин, никардипин, нимодипин, исрадипин;

· дифенилпиперазины: циннаризин, лидофлазин;

· производные тетралина: мибефрадин.

Существует опыт применения данных препаратов во время беременности при гипертензивных состояниях, преждевременных родах, при асимметричной форме задержки роста плода. Однако к использованию этих лекарств необходимо относиться крайне осторожно. Действие их на плод изучено недостаточно. Большинство препаратов этой группы относят к категории С. Известно негативное действие на плод, связанное с применением больших дозировок, что выражается в ухудшении маточного кровотока.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента предотвращают переход ангиотензина I в ангиотензин II, который вызывает вазоспазм, способствует высвобождению альдостерона. Препараты данной группы (каптоприл, саралазин) противопоказаны в течение всей беременности, так как их приём приводит к задержке развития плода, маловодию, поражению почек плода.

Антигипертензивной активностью обладают лекарственные растения: цветки боярышника, трава пустырника, трава сушеницы, цветки ромашки, семена тмина, корень валерианы, трава омелы белой. Их необходимо применять в виде сборов. Существуют биологически активные добавки (БАД), нормализующие артериальное давление. К ним относят: циркулин, боярышник, гипотензин плюс.

Диуретики. Мочегонными средствами называют вещества, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях.

Назначение диуретиков необходимо по строгим показаниям, особенно при гестозе. Необходимо руководствоваться выраженностью нарушений концентрационной и выделительной функции почек, наличием симптомов перегрузки правых отделов сердца. Применяют препараты всех трёх групп, однако следует помнить, что производные спиронолактона (категория С) противопоказаны при исходной почечной недостаточности, не рекомендуется их применение до 12 недель беременности. Триамтерен (категория С) следует назначать только по строгим показаниям.

Длительная терапия тиазидовыми диуретиками может привести к значительным нарушениям электролитного баланса у матери и плода. Гидрохлортиазид (категория D) противопоказан при беременности. Применение салуретиков перед родами может стать причиной гипербилирубинемии у новорождённого. Некоторые авторы рекомендуют избегать назначения фуросемида (категория С) во время беременности. Чем меньше срок гестации, тем выраженнее задержка фуросемида у плода. Обнаружились и отдаленные последствия применения фуросемида, который действует как поведенческий тератоген, вызывая повышенную раздражительность и возбудимость детей.

Необходимо учитывать, что, по данным нескольких контролируемых исследований, применение диуретиков во время гестоза не только не улучшает отдаленные результаты, но и может ухудшить прогноз родов.

Следует обратить внимание на большой спектр растительных диуретиков, токсический эффект которых выражен гораздо меньше. Мочегонными свойствами обладают листья брусники, ортосифона тычиночного, толокнянки, цветки василька синего. При отёках беременных рекомендовано применение сборов, содержащих также листья и почки берёзы, корень солодки, ягоды брусники, траву хвоща полевого, листья вахты трёхлистной, измельчённые плоды шиповника. Возможно применение БАД.

Противовоспалительные препараты. Наиболее распространённая группа этого направления - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эта группа препаратов обладает анальгетическими и жаропонижающими свойствами одновременно с особенно выраженной противовоспалительной активностью. К препаратам этой группы относят ряд производных фенилпропионовой, фенилуксусной кислот [ибупрофен, диклофенак (категория В)], соединения, содержащие индольную группу (индометацин (категория С)), препараты пиразолонового ряда [фенилбутазон (категория С)]. Нередко эти лекарства беременные применяют при самолечении в различные сроки беременности, не отдавая себе отчёт в том, какие последствия это повлечёт. Препараты данной группы, за редким исключением, противопоказаны в III триместре беременности (переходят в категорию D) изза опасности преждевременного закрытия артериального протока. В ближайшие часы после введения препараты данной группы приводят к снижению пульсационных показателей сосудов плода. В ранние сроки беременности также необходимо избегать приёма НПВС, так как они обладают эмбриотоксическим действием, могут приводить к гипоплазии левого желудочка, дефектам межжелудочковой перегородки. Наиболее безопасным средством данной группы можно считать ацетилсалициловую кислоту. Существуют результаты контролируемых исследований, которые позволяют считать аспирин (в малых дозах - до 100 мг/сут) безопаcным во II и III триместрах беременности. Ранее считали, что приём аспирина приводит к внутренним кровоизлияниям плода, однако в настоящее время этот факт не находит подтверждения в научных исследованиях.

Проведённое многоцентровое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование (CLASP) по профилактическому применению малых доз аспирина (60 мг) у беременных группы высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии с отягощённым акушерским и соматическим анамнезом показало, что длительное назначение малых доз аспирина, начиная со второй половины беременности, не оказывало влияния на частоту развития гестоза и гестационной гипертензии, но способствовало снижению частоты тяжёлых форм этих осложнений, была отмечена чёткая тенденция к пролонгированию беременности, снижению частоты преждевременных родов и рождения маловесных детей. Накоплен опыт применения микродоз ацетилсалициловой кислоты у пациенток с угрозой раннего самопроизвольного выкидыша, а также с экстрагенитальными заболеваниями, начиная с ранних сроков гестации. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий первичной ПН микродоз аспирина способствовало улучшению кровотока в микрососудах, коррекции тканевой гипоксии и подавлению апоптоза. Несмотря на отсутствие снижения частоты развития гестозов у женщин с отягощённым течением настоящей беременности, отмечали достоверное снижение их тяжести на фоне приёма микродоз аспирина с ранних сроков гестации. В малых дозах ацетилсалициловая кислота воздействует на соотношение простациклин/тромбоксан, избирательно ингибирует синтез тромбоксана, таким образом влияя на агрегационные свойства крови и микроциркуляцию. Ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу эндотелиальных клеток, в которых синтезируется простациклин, также описаны мембраностабилизирующие эффекты аспирина.

В последние годы все большее внимание специалистов направлено на новую группу НПВС - селективные ингибиторы циклооксигеназы2. К ним относят: целекоксиб, вальдекоксиб, рефекоксиб. Их преимущества, по сравнению с классическими НПВС, заключаются в значительно меньшей токсичности, меньшем влиянии на плод, высокой эффективности. Например, в 2002 г. было проведено контролируемое исследование, в котором сравнивали безопасность применения селективного ингибитора циклооксигеназы2 целекоксиба и индометацина (неселективного НПВС). Учёные пришли к выводу, что целекоксиб значительно безопаснее индометацина. Существует предположение, что селективные НПВС можно применять для лечения преждевременных родов, исследования in vitro подтверждают их выраженную токолитическую активность.

Необходимо учитывать, что существуют лекарственные растения и БАД, обладающие противовоспалительными свойствами. Например, масло примулы вечерней облегчает боль и снимает воспаление, успокаивающе влияет на нервную систему. Его препараты рекомендуют при острых и особенно хронических, длительно текущих воспалительных процессах, обостряющихся во время беременности, в том числе болезнях, передаваемых половым путём, болезнях органов дыхания и мочевыведения. В перинатальном аспекте перспективно их длительное применение в сочетании с антиоксидантами (витамин Е в виде суммы токоферолов) при плацентарной недостаточности, обусловленной или сочетающейся с хронической инфекцией, а также длительной интоксикацией.

Глюкокортикоиды. Системное применение глюкокортикоидов безопасно только в случае надпочечниковой недостаточности у матери, когда применяют дозировки, близкие к физиологическим. Глюкокортикоиды отнесены к категории С, то есть для их назначения необходимы веские причины (системные заболевания соединительной ткани, гормонозависимая бронхиальная астма). Иногда терапевтический эффект от этих препаратов у матери больше принимается во внимание, чем риск дисморфогенеза плода. Но следует помнить, что длительный приём преднизолона и других глюкокортикоидов, помимо аномалии развития соединительной ткани, может вести к задержке развития плода. При длительном применении преднизолона (категория В) в последнем триместре беременности у новорождённого можно наблюдать гипогликемию, адреналовые кризы. Описаны случаи мертворождения при приёме женщиной кортизола в течение всей беременности (на аутопсии атрофия коры надпочечников). Для профилактики болезни гиалиновых мембран назначают глюкокортикоиды незадолго до родов. Максимальный эффект достигается у детей, рождённых более чем через 24 часа и менее чем через 7 дней после начала лечения. Глюкокортикоиды снижают не только опасность развития респираторных заболеваний, но и некоторых других форм неонатальной патологии. Так, риск внутрижелудочковых гематом уменьшается вдвое после применения кортикостероидов.

Положительный эффект отмечают и в случае некротического энтероколита. Фитогормоны, в частности корень солодки, оказывают кортикостероидоподобное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, их можно применять для предгравидарной подготовки во время беременности, позволяя снизить дозу назначаемых кортикостероидов.

Антигистаминные препараты. Гистамин играет важную роль в процессе развития плода. Он легко проходит плацентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зародыша, так как способствует превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань. Влияя на проницаемость мембран, он регулирует процессы обмена между матерью и плодом, органогенез. Поэтому к назначению антигистаминных препаратов во время беременности следует относиться с особой осторожностью. В литературе есть данные о тератогенности антигистаминных препаратов. Меклизин и циклизин могут вызвать у плода стеноз привратника, синдактилии, атрезию анального отверстия, гипоплазию лёгких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалию. Применение их в ранние сроки беременности вызывало резорбцию плода. Доказано, что частота аномалий составляет 5% (против 1,5% в популяции). Приём матерью дифенгидрамина незадолго до родов может привести к возникновению у ребёнка генерализованного тремора, диареи через несколько часов после рождения (проявление интоксикации димедролом).

Если мать длительно принимала димедрол, у новорождённого может возникнуть абстинентный синдром, проявляющийся беспокойством, повышенной возбудимостью, судорогами.

Антидиабетические средства. Вредное влияние на плод антидиабетических препаратов установить сложно, так как сам по себе сахарный диабет может приводить к аномалиям развития плода.

Инсулин (категория В) имеет большую молекулярную массу и почти не проникает через плацентарный барьер, поэтому оказывает минимальное влияние на плод. Во время беременности женщины, страдающие сахарным диабетом, должны применять инсулин. В последнее время появились сведения о возможной способности инсулина увеличивать вероятность пороков сердца у детей. Информация требует глубоких исследований.

При применении сульфаниламидных гипогликемических средств отмечают высокий уровень перинатальной смертности, при применении хлорпропамида (категория D) - 63%, толбутамида (категория D) - 23%. Отмечают нарушение процесса имплантации, резорбцию плода, остановку роста, в 6–13% случаев выявляют аномалии развития (микрофтальм, анофтальмия, катаракта, анэнцефалия). Применение данных препаратов во время беременности противопоказано. Также следует отказаться от глибенкламида, глипизида, метформина, репаглинида.

Добиться основной цели в решении актуальной проблемы «диабет и беременость» - нормогликемии - при уменьшении приёма инсулина и производных сульфаниламидов можно с помощью растительных препаратов (створок фасоли, листьев черники, измельчённого корня лопуха, резаной соломы овса, семян льна, листьев двудомной крапивы, листьев берёзы, корня одуванчика, травы зверобоя, листьев земляники, корня заманихи высокой, травы хвоща полевого, плодов шиповника, травы череды, корня девясила, цветов ромашки, листьев мяты перечной).

Сердечные гликозиды. Они легко проникают через плацентарный барьер. При их применении устанавливается одинаковая концентрация вещества в плазме матери и плода. Однако существует мнение, что плод обладает повышенной резистентностью к сердечным гликозидам. Некоторые авторы утверждают, что в I триместре беременности плод подвержен выраженному влиянию дигитоксина и дигоксина (категория В), что приводит к брадикардии.

Данных о тератогенном действии сердечных гликозидов не получено.

Антикоагулянты. В связи с тем что при беременности часто создаются условия для возникновения тромбозов, вопрос о применении антикоагулянтов актуален. Длительное время препаратом выбора во время беременности был гепарин натрия (категория В). В силу своей высокой молекулярной массы он почти не проходит плацентарный барьер и, следовательно, не оказывает непосредственного влияния на плод. Препарат можно применять при любом сроке беременности. Однако существуют определённые неудобства его использования: необходимость контроля времени свертывания крови при продолжительном введении, возможность возникновения тромбоцитопении. Поэтому некоторые авторы предлагают использовать низкодозированный гепарин, который лишён недостатков, свойственных гепарину.

В качестве профилактического средства во II и III триместре беременности возможно применение малых доз ацетилсалициловой кислоты.

Для профилактики тромботических осложнений рекомендуют экстракт черники. Он содержит более 15 различных антоцианозидов, которые улучшают функционирование клеточных мембран, предотвращают агрегацию кровяных телец, препятствуя образованию тромбов, разрушению коллагена, укрепляющего стенки кровеносных сосудов.

Экстракт черники обладает также антиоксидантными свойствами, что позволяет использовать оба этих эффекта при нарушениях тонуса сосудов и гипоксии.

Противоинфекционные средства. Большинство противоинфекционных средств отрицательно влияют на плод, поэтому лишь ограниченное их число используют при беременности. В случае с данной группой препаратов необходимо особенно тщательно учитывать соотношение пользы для матери и риска для плода.

Антибиотики. Наиболее безопасны для плода антибиотики группы пенициллинов (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, диклоксациллин, амоксициллин) и группы цефалоспоринов (цефалексин, цефалотин, цефалоридин).

Бензилпенициллин (категория В) достаточно легко проникает через плаценту (25–75%). Из крови плода вещество быстро поступает в ткани. По данным экспериментальных исследований и клинических наблюдений, пенициллин безопасен для плода. Однако имеются экспериментальные исследования на животных, которые показали эмбриотоксическое действие при совместном применении пенициллина и сульфаниламидов (отмечены деформация конечностей, разрыв передней брюшной стенки, микрофтальмия, гидронефроз).

Особенность ампициллина (категория В) - его способность накапливаться в амниотической жидкости (на фоне снижения его концентрации в крови плода). Поэтому целесообразно терапевтическое применение ампициллина при хориоамнионите. Препарат не обладает ни тератогенным, ни эмбриотоксическим действием.

Цефалоспорины (категория В) различны по фармакологическим свойствам. Цефалотин и цефалоридин быстро проходят через плаценту (до 100%), цефалексин в меньшей степени (40%). Препараты можно использовать при лечении инфекции плода. Цефалоспорины могут приводить к гипопротромбинемии изза снижения обмена витамина К, что представляет опасность кровотечений.

Имипенем - bлактамный антибиотик. Широко используется, не обладает фетотоксическим и тератогенным действием.

Эритромицин (категория В) - макролид. Считается относительно безвредным антибиотиком. Имеет невысокую степень проникновения через плаценту (10–12%). Однако следует иметь в виду, что эритромицин способен накапливаться в печени плода, обладает гепатотоксичностью. Исключение составляет эритромицина эстолат (категория Х), который ввиду гепатотоксичности противопоказан при беременности.

Левомицетины медленно выводятся из организма плода, оказывают тератогенное, эмбриотоксическое действие. В экспериментах на животных под влиянием хлорамфеникола (левомицетина) отмечено появление анофтальмии, гидронефроза, а также снижение массы тела. Применение левомицетина во время беременности опасно изза возможности развития у плода «серого» синдрома, связанного с нарушением процесса глюкуронизации в печени.

Индекс проницаемости плаценты для тетрациклинов 25–70%. К ним относят тетрациклин (категория D), доксициклин (категория D) и другие. В экспериментах на животных отмечают накопление этих препаратов в костной ткани, закладках зубов. Наблюдают деформацию конечностей, снижение массы тела, гибель плода, гидронефроз.

Тетрациклины могут вызывать жировую дистрофию печени, нарушение синтеза белка. Поэтому применение тетрациклинов во время беременности противопоказано.

Аминогликозиды в различной степени способны проходить плацентарный барьер. Амикацин (категория С), стрептомицин (категория D) - 100%, канамицин (категория D) - 20–50%. Аминогликозиды обладают ототоксичностью, нефротоксичностью. Наиболее токсичен стрептомицин. Токсичность максимально проявляется при приёме препаратов с 12 по 20 неделю беременности. Аналогичными свойствами обладают и гентамицин (категория С), тобрамицин (категория С), сизомицин. Аминогликозиды противопоказаны во время беременности.

Противогрибковые препараты (нистатин, миконазол), применяемые местно у беременных, не оказывают эмбриофетотоксического действия. Однако системное применение препаратов не рекомендовано, поскольку последствия изучены мало.

Сульфаниламидные препараты преодолевают плацентарный барьер и проникают к плоду. Они способны вытеснять билирубин из связи с белком, усиливая желтуху, увеличивая опасность билирубиновой энцефалопатии. Наибольшую опасность для беременных представляют сульфаниламиды пролонгированного действия. Противопоказано применение во время беременности комбинированных препаратов, содержащих триметоприм (категория С), который нарушает синтез фолиевых и нуклеиновых кислот в тканях плода.

Также во время беременности противопоказаны фторхинолоны (категория С): офлоксацин, ципрофлоксацин.

Нитрофураны (категория В) переходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости в ограниченном количестве, однако они могут стать причиной гемолиза крови у плода вследствие влияния на глюкозо6фосфатдегидрогеназу. Не рекомендовано назначение нитрофуранов в I триместре, в конце беременности и в родах.

Метронидазол - антипротозойное средство. Легко преодолевает плацентарный барьер и проникает к плоду. В экспериментах на животных и в клинических наблюдениях не отмечено фетотоксического влияния препарата, поэтому полагают, что метронидазол безопасен. Однако есть данные о способности метронидазола угнетать ряд печёночных ферментов плода, также существуют сведения о тератогенной его активности. Препарат противопоказан в I триместре беременности.

Противотуберкулёзные средства вызывают значительные поражения плода. В случае применения в I триместре беременности гидразидов изоникотиновой кислоты (изониазид) возникают грубые аномалии развития плода (анэнцефалия, пороки сердца, гидроцефалия, эктопия мочевого пузыря, гипоспадия, заращение анального отверстия и другие). Эти препараты нейротоксичны и вызывают нейроплегию.

Противовирусные препараты. Среди противовирусных препаратов наиболее приемлемым считают ацикловир (категория С), однако его назначение требует строгих показаний. Чем ближе к сроку родов его назначают, тем меньших последствий можно ожидать. При ВИЧинфекции используют зидовудин (категория С) с 14 недели беременности.

Противорвотные средства. Лечение необходимо начинать с препаратов витамина B6 (категория А) (пиридоксин, пиридоксаль фосфат). В случае неэффективности применяют метоклопрамид, который относительно безопасен.

Доксиламин и хлорпромазин противопоказаны в последние недели беременности. Данные препараты могут стать причиной пороков развития плода.

Противосудорожные средства. Среди антиконвульсантов самый безопасный препарат - магния сульфат. Он не оказывает эмбриофетотоксического действия, служит препаратом выбора при лечении эклампсии. При эпилептических судорогах возможно применение карбамазепина, клоназепама, этосуксимида (категория С). Данные препараты обладают доказанным тератогенным эффектом, связанным с поражением нервной трубки плода, повышают опасность кровотечений у плода. Противопоказаны: вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, так как обладают выраженными тератогенными свойствами.

Седативные и снотворные средства. Наиболее приемлемы из этой группы буспирон и золпидем. Применение бензодиазепинов (диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид) нежелательно, так как повышает риск развития пороков развития плода (расщепление твёрдого нёба, верхней губы, нарушение нервного развития). Использование бензодиазепинов может привести к лекарственной депрессии плода, новорождённого. Длительное применение высоких доз данных препаратов при доношенной беременности может повлечь возникновение лекарственной зависимости у плода. Барбитураты противопоказаны (см. «Противосудорожные средства»).

Седативным и снотворным эффектом обладают многие лекарственные растения, которые можно применять, в том числе с целью обезболивания родов. В сборы включают: листья мяты перечной, листья вахты трёхлистной, корень валерианы, соплодия хмеля, цветки ромашки, семена тмина, плоды фенхеля, траву пустырника. Рекомендовано назначение БАД (кавакава, масло примулы вечерней, экстракт гингко билоба, готу кола).

Антидепрессанты. Многие антидепрессанты считают тератогенами, включая амитриптилин (категория D), кломипрамин (категория С), имипрамин (категория D), нортриптилин (категория D). Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) противопоказаны при беременности. Относительно безопасным можно считать флуоксетин - ингибитор обратного захвата серотонина. Его можно применять в первом триместре беременности. Применяют новые антидепрессанты: сетралин (категория В), пароксетин (категория В). Пока нет данных о том, что они повышают риск врождённых пороков развития плода.

Практически любое лекарственное средство прямо или опосредованно через материнский организм оказывает влияние на развитие плода. Фармакологическое и тератогенное действие большинства лекарств на плод изучено недостаточно. Поэтому к ним необходимо относиться как к потенциально опасным.

В условиях нарастающей полипрагмазии (необоснованного назначения комбинаций лекарственных веществ) необходимо помнить, что даже вне беременности назначение 1–5 препаратов приводит к развитию нежелательных эффектов у 5% пациентов, при одновременном применении 15 медикаментов осложнения наблюдают у 54% больных.

Ситуация усугубляется во время беременности.

Клиницисты, которые назначают лекарственные средства беременным, должны следовать следующим рекомендациям:

· стараться избегать любых лекарств во время I триместра беременности;

· отдавать предпочтение монотерапии, используя препараты короткого действия;

· отдавать предпочтение местному лечению, если это возможно;

· использовать минимальные дозы наиболее безопасного препарата;

· использовать лекарственное средство, если польза от него превосходит возможный риск для плода;

Врач, назначая лекарства беременной, берёт на себя большую ответственность за жизнь, здоровье матери и её ребёнка.

Утверждением Т. Парацельса: «Все есть яд, ничто не лишено ядовитости, и все есть лекарство. Лишь только доза делает лекарство ядом или лекарством». Известно, что 4 из 5 беременных женщин принимают какие-либо лекарства, которые в той или иной степени проходят через плаценту. В 1 триместре, в период формирования органов и систем, некоторые препараты могут воздействовать на эмбриональные ткани, вызывая врожденные аномалии. Однако, прием лекарств - это не единственная причина неблагоприятного влияния на развитие эмбриона.

Причины многих пороков развития до сих пор неизвестны. Только малый процент уродств можно с точностью отнести к влиянию определенных факторов: наследственности, инфекциям, радиации, приему лекарств. Большинство врожденных патологий возникают в 1 триместре беременности, когда эмбриональные клетки быстро делятся, а органы и системы развиваются.

Тератогенный эффект лекарства зависит как от дозы, так и от времени применения. Например, развитие и формирование сердечно-сосудистой системы человека приходится на 20-40 день после оплодотворения, конечностей - на 24-46 день, нервной системы - на 15-25 день. Таким образом, с 15 по 25 день тератогенному воздействию подвергается нервная система, но не конечности. Возможно, что тератогенное воздействие происходит в течение первых 2-х недель после зачатия, когда женщина еще не знает о своей беременности. Однако большинство вредных препаратов в период между оплодотворением и имплантацией скорее прерывают возникновение беременности, чем повреждают оплодотворенную яйцеклетку. Только 3 группы лекарств обладают явным тератогенным действием на эмбрион человека. Это антиметаболиты, талидомид и стероидные гормоны с андрогенной активностью. Риск пагубного воздействия других препаратов, как правило, более низок. Лекарства, назначаемые на определенном этапе беременности и родов, могут влиять на физиологию плода и новорожденного. Например, анестетики и анальгетики, применяемые во время родов или операции кесарево сечение, способны вызывать депрессию новорожденного, ухудшая его адаптацию к новым условиям жизни.

Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные во время беременности:

Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием:

Влияние алкоголя и никотина на развитие плода

Влияние алкоголя

Употребление алкогольных напитков прочно вошло в традиции празднования любых знаменательных событий нашей жизни. Но даже небольшие дозы алкоголя могут повредить беременной женщине и ее будущему ребенку.

Осложнения беременности : в 2-4 чаще выкидыши, замедление процесса родов и другие осложнения при родах.

:

Употребление беременными алкоголя приводит к тому, что 1/3 детей будет иметь фетальный алкогольный синдром, 1/3 - некоторые токсические пренатальные эффекты и только 1/3 будут нормальными детьми.

Фетальный алкогольный синдром (АС) характеризуется триадой: задержкой роста, умственной отсталостью и специфическими чертами лица новорожденного (микроцефалия, узкая глазная щель, плоская околочелюстная область, низкая переносица, короткий нос, неотчетливый губной желобок, тонкая верхняя губa). Алкоголь - наиболее распознаваемая и предотвращаемая причина умственной отсталости.

Последствия алкогольного синдрома не уменьшаются со временем, хотя специфические проявления изменяются по мере взросления ребенка. Нарушение внимания, гиперактивность свойственны 75 % пациентов с АС, что затрудняет социальную адаптацию ребенка.

Характеристики поведения ребенка при токсических эффектах включают в себя агрессивность, упрямство, гиперактивность и нарушения сна.

При грудном вскармливании алкоголь поступает прямо в молоко матери. Если мать выпивает количество алкоголя, равное одному или двум стаканам пива, то ребенок становится сонным и не может нормально сосать.

Влияние табака (никотина)

Курение является, можно сказать, вредной привычкой, принятой обществом. Часто бывает так, что курение является единственным поводом для общения, "уважительной причиной" для отдыха - перекура, когда коллеги выходят на лестницу или еще куда-нибудь, что бы поговорить о жизни. Иногда, чтобы не лишаться такого общения, беременные женщины присутствуют во время таких "разговоров за сигаретой" как пассивный участник. Но даже вдыхание дыма сигареты рядом стоящего является очень вредным.

Осложнения беременности : вагинальные кровотечения, нарушения кровообращения в зоне плаценты. Выше риск замедленного протекания родов, спонтанных абортов, преждевременных родов - 14% (недоношенные дети) или отслоения плаценты (мертворождение).

Последствия воздействия на плод :

• Замедление роста плода (уменьшенная длинна и масса тела при рождении)
• Повышенный риск врожденных аномалий.
• В 2,5 раза увеличена возможность внезапной смерти новорожденного.
• Возможные последствия на дальнейшее развитие ребенка: задержка умственного и физического развития ребенка, отклонения в поведении ребенка, повышенная предрасположенность к респираторным заболеваниям.

Влияние наркотиков на развитие плода

Влияние кокаина

Осложнения беременности : у 8% употребляющих матерей беременность закачивается мертворождением из-за отслойки плаценты. Образ жизни злоупотребляющих кокаином часто (в 25%) приводит к преждевременным родам (недоношенные дети) и замедлению процесса родов. Кроме этого прием беременной кокаина может привести к развитию судорог, аритмии, припадков и других состояний, во время которых вероятна травма или смерть плода. Для беременных кокаин наиболее опасный наркотик, особенно в чистом виде. Чаще, чем при употреблении других наркотиков, кокаин вызывает рождение мертвого ребенка.

Последствия воздействия на плод :

• Тахикардия.
• Замедление роста плода.
• Уменьшение роста головного мозга и тела плода.
• Новорожденные могут страдать от инфаркта и/или нарушений мозгового кровообращения вследствие повышенного кровяного давления и спазмов сосудов (особенно повышается риск, если беременная употребляет в течение 48 - 72 ч до родов).
• Воздействие кокаина на нервные рецепторы может способствовать возникновению у ребенка нарушений поведения, повышенную раздражительность, замедленное развитие речи и нарушение мыслительных способностей.

При грудном вскармливании кокаин поступает прямо в молоко матери. Ребенок становится беспокойным, в некоторых случаях отмечаются эпилептические припадки.

Влияние опиатов (героин, морфин, кодеин и др.)

Осложнения беременности (связаны с употреблением и резким прекращением):

• Образ жизни злоупотребляющих опиатами часто приводит к преждевременным родам (недоношенные дети).
• Замедлению процесса родов каждого второго ребенка.
• Мертворождение и выкидыш (в следствии резкого прекращения употребления).

Последствия воздействия на плод:

• Нарушение роста плода.
• Повышенная или пониженная (в зависимости от дозы) возбудимость плода.
• Повышенный риск неправильного положения плода (тазовое предлежание).

  Нарушения, проявляющиеся в период младенчества :

• Малая масса тела.
• Микроцефалия.
• Повышенный риск внезапной смерти.
• Высокая заболеваемость и смертность (в следствии угнетения опиатами систем, отвечающих за сопротивляемость организма).

Нарушения, проявляющиеся в более старшем возрасте :

• Замедленное умственное, двигательное и речевое развитие ребенка к 18 мес.
• Дефицит внимания и гиперактивность.
• Расстройства сна.
• Гневливость и раздражительность.
• Плохие речевые навыки.
• Осязательное, зрительное и слуховое восприятие ниже нормы.

: проявляется в зависимости от уровня употребления и от самого ребенка. Примерно трое из четверых новорожденных страдают от такого же синдрома абстиненции, как и взрослые: знобит, течет из носа, сильное возбуждение, бессонница, учащенное дыхание, плач. При грудном вскармливании опиаты могут передаваться новорожденному через молоко матери.

Влияние стимуляторов и экстази

Стимуляторы и экстази влияют примерно так же, как и кокаин.

Влияние бензодиазепинов

Последствия воздействия на плод : новорожденные могут страдать от нарушений дыхания. В более старшем возрасте последствия могут проявиться как нарушенная реакция на стресс.

Синдром абстиненции у новорожденного : если мать употребляла ежедневно, младенец может страдать от проблем абстиненции - возбуждение, проблемы со сном и питанием, эпилептические припадки. Эти явления могут проявляться еще довольно долго - от двух недель до восьми месяцев.

Влияние марихуаны, гашиша

Последствия воздействия на плод :

• Замедленный рост плода.
• Может впоследствии сказаться на мальчиках - снижаются их детородные функции.
• Может проявиться в нарушениях нервной системы и зрения.
• При грудном вскармливании возможна передача новорожденному наркотика через молоко матери.

Влияние галлюциногенов (грибы рода psilotsibum, LSD, PCP или фенциклидин, циклодол, димедрол, тарен).

Осложнения беременности : повышенный риск выкидыша.

Последствия воздействия на плод :

• Микроцефалия.
• Нарушение внимания.
• Внезапные приступы возбуждения, неустойчивость настроения.
• Ограничение подвижности суставов.
• Неврологические нарушения (ослабленные рефлексы)

Похожая информация.

Лишь немногие препараты могут вызвать пороки развития у эмбриона, тем не менее, любые лекарства во время беременности следует принимать только по назначению врача. В случае приема потенциально опасных веществ необходимо проконсультироваться у специалиста.

Последняя консультация

Спрашивает Екатерина :

Добрый день. Планирую беременность, сдала мазки, сделала узи. По узи все хорошо, а вот в мазках были повышены лейкоциты, в связи с чем врач назначила нео-пенатран форте 6 дней на ночь по 1 свече. Ставлю свечи сразу после завершения месячных. Подскажите, стоит ли пропускать цикл из-за этих свечей? Получается я завершаю лечение до овуляции. Возможно ли негативное влияние этого препарата если беременеть в этом цикле? Очень не хочется пропускать месяц, впереди осень, а это постоянные орви. Хотелось бы забеременеть летом и хоть эти первые 12 недель провести без болезней (я легко заражаюсь орви). Врач сказала, что можно не пропускать цикл. Но в инструкции написано, что в первом триместре они противопоказаны:-/ уточняю, беременности пока нет, но через 4-5 дней будет овуляция. Сегодня ставлю последнюю свечу пенатрана...
Огромное спасибо заранее за ответ!

Отвечает :

Акушер-гинеколог высшей категории, врач УЗД высшей категории,репродуктолог, к.м.н., главный эксперт Департамента охраны здоровья по репродуктивному здоровью и планированию семьи. Заслуженный врач Украины.

Здравствуйте, Екатерина! Нео-пенотран не окажет негативного влияния, если будете планировать беременность в текущем менструальном цикле, не откладывая зачатия, ведь препарат не депонируется в организме.

Спрашивает Татьяна :

Добрый день!
У меня сейчас 13 недель беременности. Узнала о беременности на сроке 3-4 недели (показало узи), после ходила на прием к врачу, сдавала ХГЧ, прогестерон и 17 Кс. Прогестерон был немного понижен, а 17 кс повышен в 2,5 раза, поэтому назначили 2 т. дюфастона в день и 0,75 т. дексаметазона в день, принмаю по сей день. После того, как узнала о беременности практически все время находилась дома и лежала, так посоветовала врач, так как у меня болел живот и 3 года назад была замершая беременность на сроке 5-6 недель.
Много читала о влиянии лекарств на плод. Меня беспокоит следущее: пока я не знала, что беременна, лечилась от молочницы, принимала флуконазол 150 мг в начале лечения, и потом еще 150 через неделю, ставила свечки "Ливарол" 5 дней. Сейчас считаю, что это как раз было где-то на 1-3 неделе беременности. Беременность очень желанная. Скажите, пожалуйста, как это могло отразится на ребеночке?
на 12 неделях уже сделала узи, врач сказал, что все в норме, кроме того, что незначительный сегментарный тонус задней стенки. также в 12 недель сдавала ХГЧ (результат 0,8 Мом) и Papp (результат 2,23 Мом). Со своим генетиокм удалось связаться только по телефону, она сказала, что Papp слегка повышен, но допускаются нормы до 2,5 Мом, и что мой езультат свидетельствует не о генетическом отклонении, а может свидетельствовать о фетоплацентарной недостаточности. но узи ничего такого не выявило, при осмотре гинеколог не видит сильного тонуса, но живот до сих пор периодически тянет, то меньше, то сильнее.
Пожалуйста, прокомментируйте результыты ХГЧ и Papp. и почему до сих пор тянет живот? (по мнению гинеколога явных причин на это нет). И могли ли оказать влияние на плод медикаменты от молочницы, что я пинимала на раннем сроке?
Заранее оромное вам спасбо!
С уважением, Татьяна.

Отвечает :

Татьяна, здравствуйте!
Во-первых, о принятых Вами лекарствах. Ливарол противопоказан в 1 триместре беременности. Флуконазол в рекомендованных для лечения молочницы дозах не следует применять во время беременности, за исключением случаев, протекающих с повышенной опасностью развития тяжелой грибковой инфекции, если ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. И все же, несмотря на возможное влияние на плод, использование флуконазола не должно было вызвать каких-то побочных эффектов. Вообще же всегда перед приемом лекарственных препаратов необходимо убедиться в отсутствии беременности, особенно при желании забеременеть.
Теперь о результатах двойного теста.
На сроке 10-13 недель с целью генетического скрининга проверяются такие показатели как:
свободная β-субъединица хорионического гормона человека (свободная β-ХГЧ)
PAPP-A (ПАПП-A) –он же связанный с беременностью плазменный протеин A
Расчет риска аномалий плода, проведенный с учетом этих показателей, называется двойным биохимическим тестом 1 триместра беременности. С помощью этого теста рассчитывается риск наличия у плода синдрома Дауна и синдрома Эдвардса. Кроме того, определение РРР-А в акушерстве используется для выявления риска угрозы выкидыша, остановки развития беременности, синдрома Корнелии де Ланж (характеризуется отставанием умственного и физического развития, формированием пороков сердца и конечностей, особыми чертами лица).
Также выяснилось, что женщины с низким уровнем PAPP-A на ранних сроках беременности относятся к группе риска тяжелых форм позднего токсикоза. Точность теста повышается при включении в расчеты результатов УЗИ, сделанного в сроки 10-13 недель беременности. Результаты таких расчетов гораздо более точны, чем расчеты риска на основании только биохимических показателей или только на основании результатов УЗИ.
Если результаты двойного теста указывают на принадлежность пациентки к группе риска хромосомных аномалий плода, для дообследования женщине может быть предложена биопсия ворсин хориона.
На сроке 14 - 20 недель, считая по последней менструации (рекомендуется - в 16-18 недель) проводится исследование крови на следующие биохимические показатели:
Общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ
АФП - α-фетопротеин
свободный (неконъюгированный) эстриол
По этим показателям рассчитываются риски наличия синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и дефектов нервной трубки (незаращение спиномозгового канала и анэнцефалия).
Что касается границ нормы для показателей в МоМ - в Вашем случае они соответствуют интервалу от 0,5 до 2,5. То есть оба показателя у Вас Вас в норме.
Так что заподозрить хромосомные аномалии можно при снижении уровня РАРР, чего у Вас, Татьяна, нет. Однако, Ваш показатель, хотя и укладывается в границы нормы, но выше 2. Это может свидетельствовать об угрозе выкидыша. Об этом же сигнализируют и боли внизу живота. Повышение уровня этого гормона может говорить и о низкой плацентации при отсутствии другой патологии.
Возможно, дозы принимаемых Вами препаратов недостаточны для нормализации тонуса матки и их надо скорректировать. В любом случае надо посоветоваться с лечащим врачом. Спросите совета у другого доктора. Одно мнение – хорошо, а два – еще лучше. Действуйте! Удачи!

Спрашивает Ираида :

Доброго времнени суток! У меня беременность 12 недель, до беременности частые головные боли,нормальное давление 90 на 60, всегда принимала цитрамон(больше ничего не помогает,да и он не всегда)Сейчас головные боли усилились за последний месяц приняла 3 таблетки цитрамона.На сколько опасно его влияние на беременность и плод? И как часто можно его принимать?Головные боли очень сильные сопровождаются тошнотой и рвотой.Зарание спасибо за ответ.

Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна :

Ираида, здравствуйте!
Беременность – это такое состояние женщины, при котором все силы женского организма мобилизуются для создания оптимальных условий для развития новой жизни. В некоторой степени беременность можно отнести к стрессовым состояниям, способным спровоцировать манифестацию многих заболеваний, ранее протекавших незаметно, в том числе – артериальной гипотонии.
Во время беременности артериальное давление женщины склонно к понижению и женщина переносит это явление вполне нормально. Однако резкое падение АД может повлечь за собой различные проблемы, как со стороны женского организма, так и со стороны плода. Снижение доставки кислорода плоду может привести к выкидышу или преждевременным родам. Недостаточное кровоснабжение организма матери проявляется общей слабостью, головокружением, сонливостью, головной болью или обмороком. С артериальной гипотонией часто связывают эмоциональную лабильность беременных.
Для борьбы с гипотонией во время беременности рекомендуется: - разнообразное полноценное дробное (частота приемов пищи до 6раз в день) питание с повышенным содержанием белков; - утренний перекус перед подъемом с постели (подойдут печенье и фрукты); - продолжительное пребывание на свежем воздухе; - прием поливитаминов; -- по утрам и в дневные часы - крепкий чай (лучше – зеленый) и некрепкий кофе; - полноценный отдых; ночной – в течение 10 часов, и дневной – в течение 1-2 часов; - специальная гимнастика; - водные процедуры: занятия в бассейне, прохладный душ, холодные обливания с головы до ног, контрастные ванны для ног и рук; - уменьшение продолжительности пребывания за компьютером.
применение лекарственных препаратов и лекарственных трав с целью коррекции АД у беременных имеет целый ряд ограничений, поэтому нельзя начинать лечение не посоветовавшись с лечащим врачом.
Кстати, цитрамон противопоказан в 1 (до 12 недель) и 3 триместрах беременности (т.е. после 30 недель). Не следует его применять и в период лактации (грудного вскармливания). Если падение АД произошло внезапно и в этой связи ухудшилось самочувствие беременной – ей следует принять 30-40 капель кордиамина, поесть чего-то сладкого или выпить стакан сладкого крепкого чая с лимоном.
Беременным, страдающим выраженной артериальной гипотонией, следует обратить пристальное внимание на все положенные при беременности обследования, особенно на УЗИ плода, поскольку гипотония может привести к формированию гипотрофии плода, то есть отставания плода в развитии.
Лучшим средством профилактики гипотонии считается правильный образ жизни, включающий рациональное питание, адекватные посильные физические нагрузки, полноценный дневной и ночной отдых и процедуры, укрепляющие сосуды (необременительные физические нагрузки, контрастный душ, массаж и плавание). Помогает в профилактике гипотонии здоровая и радостная атмосфера в семье, поскольку отрицательные эмоции для гипотоника - это становятся решающий фактор, провоцирующий резкое и значительное снижение артериального давления.
Что касается цитрамона и его влияния на беременность и плод: препарат противопоказан к применению в 1 и 3 триместрах беременности. Во 2 триместре он может применяться, но в исключительных случаях, когда польза от приема препарата превышает возможный вред для плода. Поэтому лучше воздержаться о приема лекарственных средств и заменить их вышеперечисленными методами немедикаментозной терапии головных болей.
Всего Вам доброго!

Спрашивает катя маренникова :

Здравствуйте! у меня беременность четыре споловиной месяца!! но я до сих пор не принимаю никакие витамины. кроме е и фолиевой кислоты. от остальных таблеток у меня не очень хорошее состояние. и вообще как мне сказала мне моя мама у меня с детства пошло что я не могу пить таблетки и поэтому когда стоял выбор мама всегда выбирала что бы мне можно было сделать укол или лечила народными средствами! как это будет влиять на плод и развитие беременности

Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна :

Катя, здравствуйте!
Для беременности характерно резкое возрастание потребности женского организма в витаминах и минералах. Недостаток этих веществ в рационе беременной может привести к нарушениям обмена веществ в организме женщины и ее будущего ребенка, различным осложнениям беременности. В рационе беременной должны обязательно присутствовать витамины группы В, фолиевая кислота, витамины А, D, С, Е.
Роль фолиевой кислоты во время беременности связана с участием этого витамина в синтезе РНК и ДНК, синтезе и метаболизме аминокислот. Т. о., она обеспечивает важнейшие процессы: деление клеток (бластогенез, эмбриогенез, кроветворение, регенерацию), рост и развитие (фетогенез, постнатальный онтогенез).
Потребность в беременных в фолиевой кислоте составляет 400-600 мкг/сутки, такую дозу витамина женщина должна получать в течение всей беременности. Важно знать, что фолиевая кислота в организме человека не синтезируется и вся потребность в ней восполняется за счет витаминных препаратов и продуктов питания. Самым тяжелым последствием дефицита фолиевой кислоты являются пороки развития нервной трубки, однако дефицит витамина может приводить и к другим проблемам, среди которых другие пороки развития, самопроизвольные выкидыши, патология плаценты, преждевременные роды, задержка роста плода, развитие анемии.
Так что очень хорошо, что Вам назначен препарат фолиевой кислоты.
Витамины группы В также важны для беременной женщины. Витамины В1 и 2 влияют на рост и развитие внутриутробного плода, ограничивают воздействие повреждающих факторов. Витамин В6 участвует участие в белковом обмене организмов матери и плода. Витамин В12 нормализует рост и развитие клеток кожи и слизистых, участвует в формировании элементов нервной системы и клеток крови. Аскорбиновая кислота (витамин С) участвует в процессе формирования хрящевой и костной ткани плода, развитии зубов, поддерживает нормальную работу компонентов нервной системы. Витамин С необходим для осуществления процесса всасывания железа из пищеварительного тракта и его включения в гемоглобин, нормального обмена углеводов, работы иммунной системы, функционирования печени. Дефицит аскорбиновой кислоты может стать причиной невынашивания беременности, развития токсикозов и пороков у плода.
Витамин А участвует в образовании элементов нервной системы, работе я печени и иммунной системы, синтеза гормонов. При дефиците этого витамина на ранних сроках беременности может произойти неправильное формирование плаценты. Витамин Е существенно влияет на рост плода и течение беременности. Его дефицит ведет к самопроизвольному прерыванию беременности. Дефицит витамина D у беременной приводит к нарушению развития костного скелет а плода и повышению риска развития рахита.
Во время беременности могут развиваться дефицит йода, цинка, селена, кальция, железа и других микро- и макроэлементов – профилактикой этих состояний является разнообразное полноценное питание, а также прием современных витаминно-минеральных комплексов.
В настоящее время созданы комплексы, учитывающие рост потребности беременной женщины в витаминах и микроэлементах и не оказывающие негативного влияния на беременность и плод. К этой группе препаратов относятся Матерна, Прегнавит и Витрум пренатал. Наибольшее количество компонентов содержит Матерна, в нем же больше кальция и фолиевой кислоты. Витрум пренатал и Матерна содержат больше железа в одной таблетке.
Противопоказанием может служить лишь наличие аллергических реакций.
Всего Вам доброго!

Спрашивает Андрей :

Здравствуйте. У меня вопрос, окажут ли влияние на плод противотуберкулезные препараты(Изионазид, пиразинамид, римфопецин и этанобутол), насколько большая вероятность патологии у ребенка.... При этом препараты принимает и отец и мать. Заранее благодарен.

Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна :

Андрей, здравствуйте! Вопрос о сочетании туберкулеза, противотуберкулезного лечения и беременности давно дискутируется акушерами-гинекологами и фтизиатрами.
У большинства больных туберкулезом женщин при помощи противотуберкулезных препаратов удается к периоду беременности достичь излечения или стойкой стабилизации туберкулеза. Довольно долго туберкулез относился к наиболее частым показаниям для борта (искусственного прерывания беременности) по медицинским показаниям. Однако в настоящее время вопрос о возможности беременности при туберкулезе и противотуберкулезном лечении пересмотрен. Считается, что беременность можно сохранить при очаговом туберкулезе любой локализации в том случае, если больная прошла основной курс противотуберкулезной терапии.
При терапии туберкулеза у беременных необходимо учитывать потенциальное влияние на плод противотуберкулезных препаратов.
Изониазид беременным назначают в случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает потенциальный вред для плода. Доза препарата не должна превышать 10 мг/кг, его прием должен сочетаться с приемом витамина В6, поскольку в противоположном случае резко возрастает риск развития тератогенного эффекта. Изониазид проникает через плаценту.
Стрептомицин также проникает через плаценту в ткани плода, начиная со 2 месяца беременности, и находится в них в той же концентрации, что и в тканях матери. Стрептомицин токсически воздействует на слуховой и вестибулярный аппарат плода, что ведет к снижению слуха или глухоте новорожденного. Применение препаратов стрептомицина во время беременности противопоказано.
Этионамид также оказывает доказанное тератогенное действие. Наряду с протионамидом противопоказан во врем беременности, особенно в 1 триместре.
Влияние на плод и беременность пиразинамида изучено недостаточно, потому применять препарат во время беременность не рекомендуется.
Рифампицин оказывает тератогенное воздействие в экспериментах на животных. У человека подобный риск не подтвержден исследованиями. При беременности рифампицин противопоказан.
Этамбутол противопоказан в период беременности.
Берегите здоровье!

Спрашивает Нина :

Здравствуйте!!! Скажите пожалуйства менструальный цикл регулярный, овуляция была 16 ноября и именно в это время и в два последующих дня был незащищённый секс. 24, 25, 26 ноября поднялась температура 38 не зная о беременности начала пить лекарства, амоксоцилин, анаферон и мукалтин от кашляю С 27 ноября утром начало тошнить, частые позывы к мочеиспусканию 28 сделала тест еле видна вторая полоска, сегодня она уже ярче. Беременность очень желанная, родиться ли ребёнок здоровым, или из за приёма лекарств её необходимо прервать?

Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна :

Нина, здравствуйте! Если беременность желанная, то надо попробовать ее сохранить. Но окончательное решение можете принять только Вы сами.
Природой так предусмотрено, что большая часть всех случаев прерывания беременности (до 80%) происходит в 1 триместре. Это является своего рода естественным отбором, элиминацией (удалением) аномально сформировавшегося эмбриона. В 1 триместре самопроизвольному прерыванию беременности обычно предшествует гибель эмбриона.
Вы были больны и принимали лечение в имплантационный период и сразу после.
Предимплантационный период продолжается с момента оплодотворения в течение последующих 6 дней до внедрения оплодотворенной яйцеклетки в децидуальную оболочку матки.
Имплантиационный период продолжается приблизительно 2 суток от момента погружения бластоцисты в децидуальную оболочку матки до начала формирования хориона.
Плодное яйцо наиболее чувствительно к действию повреждающих факторов в течение первых 6-ти недель беременности.
Поэтому, скорее всего, в случае неблагоприятного воздействия принятых Вами лекарств на плод, нормальное развитие беременности нарушилось бы.
Однако, мукалтин Вам повредить не мог, т.к. это препарат растительного происхождения (смесь полисахаридов алтея лекарственного). При беременности его прием не противопоказан. Амоксиклав может применяться в период беременности, но по строгим показаниям.
Что же касается анаферона, то он представляет собой смесь антител к интерферону человека. Каким образом антитела к интерферону могут способствовать повышению иммунитета и выработке самого интерферона - неизвестно.
Так что принимаемые Вами препараты вряд ли смогли повредить развитию беременности. Скорее, могла повредить простуда.
В любом случае необходимо будет сделать в положенные сроки акушерское УЗИ и исследование крови (так называемые двойной и тройной тесты). Если не возникает необходимости сделать УЗИ раньше, то принято это исследование проводить в 10-12 недель беременности и сдавать кровь для определения уровня бета-хорионического гонадотропина и РАРР-белка (двойной тест). Далее УЗИ делается в 16-18 недель беременности и сдается кровь с целью определения уровней бета-хорионического гонадотропина, свободного эстриола и альфа-фетоплацентарного протеина (тройной тест). Следующее УЗИ при беременности производится в сроке 30-32 недели. Разработаны таблицы нормы этих показателей для определенных сроков беременности. Если Ваши показатели укладываются в границы нормы, то повода для переживаний нет. Если же они выходят за эти границы, то надо повторить исследование, лучше в независимой лаборатории. Если снова наблюдается отклонение показателей от нормы, то производят более углубленное обследование (амниоцентез, кордоцентез, пункцию плаценты и тому подобное).
Не волнуйтесь, думаю, что все у Вас будет хорошо. По крайней мере, искренне Вам этого желаю.

Спрашивает Ольга :

Здравствуйте! Меня зовут Ольга! Помогите пожалуйста!
Меня очень сильно волнует следующий вопрос: «Можно ли принимать во время беременности Дексаметазон и как он влияет на плод и беременность?»
До беременности у меня был повышен уровень мужских гормон, а именно тестостерон – 3,33 (норма 0,6-2,9). Назначили Диане-35, но пропить их не успела, т.к. наступила долгожданная беременность. После этого сдала анализ опять, результат 3,57. Прописали Дексаметазон по 1/4 таблетки в день (0,125 мг в день). Пила его полтора месяца. После чего тестостерон пришел в норму – 2,7. Через месяц сдала контрольный анализ. И результат был не утешительный. Тестостерон поднялся до 3,25.
Опять назначили Дексаметазон по 0,125 мг в день на протяжении месяца.
Иногда тянет низ живота и болит поясница. Скажите пожалуйста, может ли так действовать повышенный тестостерон?
Подскажите, что делать? Инструкция к Дексаметозону – ужасающая, он противопоказан беременным, а в случае приема – негативно влияет на плод.
Напишите пожалуйста, пить или не пить Дексаметазон и в каких дозах?
Еще слышала, что повышенные мужские гормоны приводят к прерыванию беременности, что их уровень надо корректировать. Так ли это? Может есть таблетки, которые понижают уровень мужских гормон, но при этом разрешены беременным?
С нетерпением жду Вашего ответа!
Заранее благодарю!

Отвечает Жегулович Юрий Владимирович :

Добрый день, Ольга! Заочно оценить потребность организма в том или ином лекарстве во время беременности невозможно. Также как невозможно заочно сказать показано ли назначение дексаметазона Вам. Практически имеет значение не только уровень андрогенов (тестостерон), но и уровень ДГЭА-с (дегидроэпиандростерон) до беременности, как правило, только при повышении обеих цифр назначается дексаметазон при беременности. Еще одним вариантом назначения является наступление беременности на фоне терапии дексаметазоном. Давайте разберемся, почему и до какого уровня может повыситься тестостерон. Существует целый ряд патологических состояний, при которых уровень андрогенов во время беременности бывает резко повышен (повышен значительно - в несколько раз, а не как у Вас). Эти состояния часто сопровождаются риском вирилизации (омужествленния) плода, но не риском невынашивания беременности. Речь идет о наследственных ферментных дефектах. Уровень андрогенов при таких состояниях бывает в десятки раз выше, чем при мягких формах гиперандрогении. Такие состояния встречаются редко и диагностируются еще в детском возрасте эндокринологами. Именно при такой форме гиперандрогении назначение глюкокортикоидов (например, дексаметазона) оправдано. Мягкие формы гиперадрогении (как в Вашем случае) сопровождаются повышением вероятности невынашивания беременности, связной не с самими андрогенами, а с состояниями, сопровождающимися повышением уровня андрогенов. В таком случае следует лечить не анализ (повышенный уровень андрогенов), а причину приведшую к такому нарушению. Обычно с мягкими формами гперандрогении успешно справляется плацента, поэтому глюкокортикоидные гормоны следует назначать при беременности только в случаях, когда польза от их применения значительно превышает возможный риск негативных последствий. К показаниям лекарственной терапии гиперандрогении относятся угроза преждевременных родов, активные ревматические или аутоиммунные заболевания матери, врожденная внутриутробная гиперплазия коры надпочечников плода. Сейчас Вам следует пройти обследование на наличие угрозы невынашивании и нарушений функции плаценты во время беременности (сдать анализ на аутоантитела, гомоцистеин, гемостазиограмму), повторно проверить уровень тестостерона и ДГЭА. Затем, по результатам исследований решать вопрос о необходимости назначения дексаметазона. А пока не нервничайте, полноценно питайтесь, не забывайте о прогулках на свежем воздухе и витаминных комплексах для беременных, например, Береш Гравида. Если существует хоть малейшая угроза прерывания беременности, начинайте принимать Береш Магний плюс В6, Гравиду в таком случае стоит отменить, дабы избежать передозировки. Когда состояние нормализуется, можете продолжить прием витаминного-минерального комплекса для беременных Береш Гравида (он подобран таким образом, чтобы позитивно влиять на состояние матери, не оказывая негативного влияния на плод). Будьте здоровы!

Спрашивает Анастасия :

Здравствуйте!Очень нужен ваш совет. Kечилась от бесплодия 5 лет, на следующий цикл была назначена стимуляция.Но за несколько дней до нее тест показал положительно.Примерно за неделю до предпологаемого зачатия я принимала абактал (было обострение пиелонефрита), спазмалгон 2 таблетки, несколько раз от боли принимала свечи дикловит что делать сейчас и как эти лекарств влияют на плод.сильно волнуюсь.
Спасибо за ранее.

Отвечает Стрелко Галина Владимировна :

Уважаемая, Анастасия! В инструкции ко многим препаратам есть фраза о нежелательности их приема при беременности или рекомендации о необходимости посоветоваться с лечащим доктором перед началом их приема. Это ни в коем случае не значит, что препарат обязательно вызовет патологию развития плода! На сегодня из огромного количества лекарственных препаратов только 30 имеют доказанное отрицательное влияние на плод. К этой опасной группе относят препараты, применяемые для лечения онкологических заболеваний, радиоактивные диагностические вещества и т.д. Отрицательное влияние на плод любого лекарственного препарата можно достоверно выяснить только при проведении клинических испытаний (что не делается из этических соображений у беременных женщин). Важным моментом является время приема препарата по отношению к сроку беременности. На очень ранних сроках (с момента зачатия и до 14 дней после него), под действием лекарств зародыш либо погибает под воздействием неблагоприятных факторов, либо остается жизнеспособным без каких-то негативных последствий. Во всем мире врачи и пациенты пользуются категориями риска применения лекарств при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами – FDA:
А – лекарства, которые принимались большими группами женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или возникновение повреждающего действия на плод.
В - лекарства, которые принимались ограниченными группами женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или возникновение повреждающего влияния на плод. Исследования на животных не выявили увеличения частоты повреждения плода.
С – в исследованиях на животных было продемонстрировано тератогенное или эмбриотоксическое действие и есть подозрение, что они могут оказывать обратимое повреждающее действие на плод, но не вызывать развития врожденных аномалий.
Д – препараты, вызывающие врожденные аномалии или необратимое повреждение плода.
Х – препараты с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.
В нашей стране подобная маркировка на лекарственных препаратах, увы! отсутствует.
Препараты, о которых Вы упоминаете, не относятся к категории А. По абакталу имеются данные, что при применении в дозах в 10 раз превышающих терапевтические, тератогенного воздействия не наблюдалось. По Спазмалгону данные (в международных справочниках) отсутствуют. По диклавиту – рекомендуют назначать с осторожностью; не рекомендуют использовать на 7,8,9 месяцах беременности.
В описанной Вами ситуации прием препаратов был до момента зачатия, соответственно никаких негативных влияний на беременность они оказать не могли.

Спрашивает Светлана :

Здравствуйте! Мне 43 года. Сейчас у меня 12 недель беременности. Когда было 3-4 недели у меня обнаружили трихомонад, про беременность ещё не знали,назначили лечение Натри-тио-сульфат 1 раз в день (10 дней) ,Лидаза через день(5 дней) ,Трихопол по 2т каждые 8 часов в течение недели,и вагинально свечи с метронидазолом 5 дней. Может ли это лечение оказать влияние на беременность и плод. Заранее спасибо!

Отвечает Петренко Галина Александровна :

Спрашивает Ирина :

Здравствуйте, мне 39 лет. Я не планировала береенность, но скорее всего она случилось и срок около 4 или 6 недель. Я хотела оставить ребенка. Но узнала, что до и во время беременности опасна передозировка витамина А. За последние 2 месяца я выпила около 15 капсул Аевита. Причем 5 - за последние дней 10. Теперь очень волнуюсь, стоить ли оставлять беременность, учитывая тератогенное влияние на плод ретинола и то, что мой возраст и так увеличивает вероятность появления аномалий развития. А может быть есть какие-то средства, ускоряющие вывод этого вещества из орагнизма или какие-то "антидоты"? что бы Вы посоветовали? Спасибо за ответ! Ирина

Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна :

Здравствуйте, Ирина! Стандартная терапевтическая доза аэвита – 1 капсула ежедневно. Вы выпили за 2 месяца 15 капсул. Это совсем немного. Да, этот препарат нельзя принимать при беременности. Однако принятая Вами доза ничтожно мала. Не думаю, что она окажет неблагоприятное влияние на плод. Но Вы можете пройти специальное обследование. Базовыми методами пренатальной (до рождения) диагностики хромосомных заболеваний являются: - скрининговое определение уровня альфа1-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ), свободного эстриола и других маркеров в сыворотке крови матери; - эхография в динамике (чаще в 10-12 и 16-18 недель беременности); - методы инвазивной пренатальной диагностики, включающие биопсию хориона, кордо- и амниоцентез. Биопсия хориона направлена на получение клеток, в будущем формирующих плаценту, и проводится на сроке 8-12 недель беременности. Риск осложнений биопсии хориона, включающих самопроизвольный выкидыш, не превышает 3%. Результаты исследования могут быть получены в течение 2 дней, и позволяют определиться с тактикой дальнейшего ведения беременности до критического для проведения аборта срока 12 недель. Амниоцентез подразумевае взятие пробы амниотической жидкости в 16-24 недели беременности. Пробу вод берут при помощи полой иглы, которая вводится в матку женщины через брюшную стенку под контролем УЗИ, помогающего определить положение иглы. Перед проведением цитогенетического анализа клетки амниотической жидкости проходят продолжительное (в течение 2-3 недель) культивирование. Амниоцентез считается самым безопасным методом пренатальной диагностики, поскольку частота связанных с ним отклонений не превышает 1%. Высокоинформативным методом пренатальной диагностики является кордоцентез или пункция пуповины плода, который выполняется на сроке 22-25 недель беременности. Большая часть перечисленных исследований проводится с целью выявления хромосомной патологии плода, а именно Синдром Дауна, синдрома Клайнфельтера, синдрома Тернера. Показанием для цитогенетического исследования клеток плода также является возраст беременной старше 35 лет. Всего Вам доброго!

Спрашивает Мария :

Здравствуйте! Мы планируем второго ребенка. Муж принимает диротон, танакан, фезам, карсил. Могут ли данные препараты повлиять на зачатие и здоровье будущего ребенка. Зарание спасибо.

Отвечает Стрелко Галина Владимировна :

Уважаемая, Мария!
Указанные Вами препараты (Танакан, Фезам, Карсил), не оказывают негативного влияния на способность к зачатию и здоровье будущего ребенка. Отностительно препарата Диротон, относящегося к гипотензивным, т.е. снижающим давление, есть данные о возможном влиянии на уровень тестостерона. Это теоретически может влиять, в том числе, и на сперматогенез. Тем не менее, многочисленные исследования демонстрируют скорее положительное влияние их приема на фертильность. Только в одной фаракологической группе препаратов для снижения давления, так называемых, бета-блокаторов, были выявлены негативные влияния на подвижность сперматозоидов. Исследование проводилось in vitro, т.е. к эякуляту в лабораторных условиях добавляли препараты этой группы и наблюдали за подвижностью сперматозоидов. При исследовании in vivo подобные негативные влияния были минимальными.
С другой стороны, достаточно сложно определить, в какой мере влияет на репродуктивную функцию основное заболевание (в данном случае, гипертоническая болезнь) и ее лечение (прием препаратов). В инструкции ко многим препаратам есть фраза о нежелательности их приема при беременности или рекомендации о необходимости посоветоваться с лечащим доктором перед началом их приема. Это ни в коем случае не значит, что препарат обязательно вызовет патологию у плода! На сегодняшний день из огромного количества лекарств только около 30 имеют доказанное отрицательное влияние на плод. К этой опасной группе относят препараты, применяемые для лечения онкологических заболеваний, радиоактивные диагностические вещества и т.д. Негативное влияние на плод любого лекарственного препарата можно достоверно выяснить только при проведении клинических испытаний. В большинстве исследований, посвященных влиянию препаратов на здоровье детей, речь идет о беременных женщинах. Таким образом, у Вас с мужем нет оснований беспокоиться о здоровье будущих детей в связи с приемом вышеуказанных препаратов.

Спрашивает елена :

Здравствуйте помогите 3недели назад была сделана операция под общим наркозом думали что внематочная оказалось гидросальгингоофорит слева и убрали грыжу лапароскопически но тест опять положительный определили 6недель беременности мне 35лет до операции пила метронидазол 15дней и аевит назначил дерматолог при демодекозе каков риск негативного влияния на плод очень волнуюсь

Отвечает Ярошовец Наталья Сергеевна :

Если беременность протекает нормально, плод развивается, значит препараты не оказали на него значимого влияния. Регулярно посещайте консультацию, обязательно проведите УЗИ контроль в 11 недель и посетите генетика. К тому сроку уже можно будет адекватно оценить произошли ли хоть какие-то изменения и при необходимости даже прервать беременность (хотя думаю это не понадобится). Удачи Вам!

Отвечает Жегулович Юрий Владимирович :

Добрый день, Елена! Метронидазол, который применялся до беременности, да и в начальных ее сроках в терапевтических дозах оказать негативного влияния на плод не должен, так как влияние на плод доказано при проникновении его через плаценту, а она на ранних сроках еще не функционирует полноценно. Что касается препарата, содержащего витамины А и Е, Вы не указываете как долго и в какой дозе принимали. Дело в том, что при подготовке к беременности и при самой беременности витамин Е не вреден, тем более в дозе, которая содержится в препарате, а вот с витамином А нужно быть поосторожней. Так как доза этого витамина в десятки раз превышает суточную дозу, необходимую беременной женщине, витамин накапливается в организме и может повышать риск возникновения пороков развития и нарушений у плода. При подготовке к беременности и при самой беременности разрешены специальные витаминно-минеральные комплексы (Гравида, Магний плюс В6 компании Береш и др.), которые сбалансированы по количеству витаминов и микроэлементов, содержат необходимые их дозы и не могут вызвать передозировку. Что касается общего наркоза, Вы не указываете масочный, внутривенный или другой вид наркоза был использован, а это не позволяет дать объективную оценку. Конечно общий наркоз обычно влияет и на мать и на ребенка, но на ранних сроках, когда плацента не сформирована вовсе, или сформирована не полностью риск влияния сводится к минимуму. Поэтому, учитывая вышесказанное, Вы можете наблюдать беременность и надеяться на то, что если беременность развивается далее, негативное действие на плод оказано не было. Далее в положенные сроки проводите УЗИ (10-11 недель беременности) и идите на консультацию к генетику, чтобы окончательно закрыть вопрос о влиянии на плод принятых медикаментов. Удачи Вам!

В Вашем вопросе описываются 3 проблемы. По поводу первой – приема антибактериального препарата Доксициклина на ранних сроках беременности. На очень ранних сроках (с момента зачатия и до 11 дней после него), зародыш либо погибает под воздействием неблагоприятных факторов, либо остается жизнеспособным без каких-то негативных последствий. Учитывая, что прием Доксициклина был сразу после зачатия, он не должен был оказать негативного влияния на эмбрион.
Относительно частичного предлежания плаценты (предлежание – когда плацента перекрывает внутренний зев или выход из матки) – это действительно повышает риск кровотечений, однако на сроке в 13 недель говорить о том, как будет располагаться плацента, несколько преждевременно. Дело в том, что во время беременности может происходить так называемая «миграция» плаценты - более интенсивное развитие одних ее частей и атрофия других. Таким образом, окончательное расположение плаценты по отношению к шейке матки можно оценить к концу 2-го триместра. При сохранении предлежания, рекомендуется ограничивать физические нагрузки, половую жизнь, избегать напряжения передней брюшной стенки, не поднимать тяжести. Осложнения, связанные с пердлежанием плаценты редко возникают на сроках 12-13 недель (чаще – конец 2-го, 3-й триместр). При проведение планового УЗИ в 18-20 недель доктор сможет оценть расположение плаценты и связанный с этим риск.
Третья часть вопроса – по поводу группы крови. Желательно обратиться на станцию переливания крови для уточнения. Если у Вас подтвердится 3 или В (+), никакого риска для ребенка нет. Если же 3 или в (-) – некоторый риск возникновения резус-конфликта существует в случае, если плод будет иметь положительный резус. Было бы крайне желательно уточнить группу и резус-фактор первого ребенка. Имея эти данные лечащий врач сможет оценить риск и назначить необходимые обследования.

Спрашивает Надежда :

Не зная о беременности(был 4-й день задержки) принимала ко-тримаксозол, в общей сложности 4 дня, 10 таблеток. Насколько,по Вашему мнению, это опасно? И если вдруг что-то не так,на каких сроках я смогу об этом узнать (и смогу ли?)? Выскажите,пожалуйста, свою точку зрения, для меня это очень важно.Была у разных врачей, их мнения от " ничего страшного", до "я бы на твоем месте аборт сделала". Врач -генетик дал 10%.

Отвечает Жегулович Юрий Владимирович :

Добрый день, Надежда! Думаю, что делать какие-либо выводы сейчас и спешить с абортом преждевременно. Также преждевременно была сделана оценка риска генетиком, думаю, что Вам еще не проводили скрининг первого триместра (УЗИ (срок беременности, величина шейной складки (NT), копчико-теменной размер, бипариетальный размер) и сывороточные маркеры (РАРР-А и свободный бета-ХГЧ)), так как проводят его в промежутке с 9 по 14 неделю по первому дню последней менструации. Только этот скрининг позволяет оценить риск врожденной патологии малыша, да и то он дает ложно-положительные ответы в 5% случаев. Все остальные предположения о негативном влиянии на плод, не подтвержденные данными лабораторных исследований, не имеют под собой никакого основания. К тому же известно, что частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорожденных детей, так что даже без приема медикаментов такой риск существует. В состав препарата, который Вы принимали входят два активных вещества – триметоприм, который по некоторым данным способен повышать риск развития врожденных аномалий (сердечно-сосудистой системы, ЦНС, замедление роста плода), а по другим данным, частота пороков развития при использовании препарата не возрастает, и сульфаметоксазол, при назначении которого в I триместре беременности возможны аномалии развития по одному мнению, другое мнение – аномалий не вызывает. Также, хочу обратить Ваше внимание на тот факт, что при отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение данного препарата. Так что, рекомендую Вам успокоится, верить в лучшее, соблюдать режим, полноценно питаться, пить витаминно-минеральный комплекс для беременных (например, Гравида венгерской компании Береш), своевременно посещать ЖК и в положенные сроки провести скрининг первого триместра, а затем с результатами этого скрининга посетить генетика. Удачи Вам!

Спрашивает Гульназ :

Здраствуйте! в ноябре месяце мы с мужем прошли курс лечения! ставили свечи генферон 250 000, и вдобавок я пропила итразол втечении 15 дней! лечились примерно до 8 декабря! последняя менструация была 14 декабря (цикл 28 дней)! в январе месячные не пришли, тест положительный! как могли повлиять лекарства на беременность? очень переживаю! ведь сперматозоиды созревают 2-3 месяца! очень жду вашего ответа! заранее спасибо!

Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна :

Здравствуйте, Гульназ!
Генферон – это интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2b. Он обладает противовирусным, противомикробным и иммуномодулирующим действием. При введении суппозиториев во влагалище или прямую кишку интерферон альфа-2 всасывается проникает через слизистую оболочку в окружающие ткани, кровь и лимфу, обеспечивая системное воздействие на весь организм. Препарату свойственно и местное действие, которое становится возможным благодаря частичной фиксации интерфероне на клетках слизистой оболочки. Снижение уровня сывороточного интерферона через 12 ч после введения препарата обусловливает необходимость его повторного введения. Беременность у Вас могла наступить гипотетически в конце декабря, ведь чаще всего овуляция и оплодотворение происходит в середине менструального цикла. Так что с ноября до конца декабря препарат был уже давно выведен из организма и вредного влияния на беременность и плод оказать не мог.
Высокая концентрация в коже итраконазола сохраняется в течение 2–4 недель после завершения 4-х недельного курса терапии. Вы принимали препарат в течение 15 дней, поэтому через 1-2 недели его влияние на Ваш организм прекратилось. Выведение итраконазола из плазмы крови носит двухфазный характер. Конечный период полувыведения составляет 1–1,5 суток. Примерно 35% принятой дозы препарата выводится через почки в виде метаболитов в течение 1 недели. До 18% принятой дозы препараты выводится через кишечник с каловыми массами. Так что принимаемый Вами действующее вещество интраконазол в ноябре никак не мог повлиять на зачатие в конце декабря. Противопоказанием к применению этих препаратов является 1 триместр беременности, период кормления грудью.- Избыточный вес приводит к гормональным изменениям – повышение уровней эстрогенов и снижение тестостерона; такие мужчины имеют меньше сексуальных сношений, чем их коллеги нормальным весом, и это может повлиять на фертильность. However, there have been recent studies looking at semen characteristics that show lower semen quality for overweight and obese men, as well as hormonal differences. У мужчин с ожирением чаще наблюдается и снижение качества спермы.
-Сахарный диабет приводит с сосудистым нарушениям, а также способствует возникновению ожирения (прибл. 50 %). Сосудистые нарушения могут давать эректильнаую дисфункцию и нарушение кровоснабжения половых органов. Первое приводит к уменьшению количества половых актов; второе – к нарушению сперматогенеза.
-Повышение уровня холестерина – атеросклероз сосудов, в том числе и тех, которые отвечают за кровоснабжение половых органов (см. выше).
Относительно влияния гипотензивных препаратов. Многочисленные исследования демонстрируют скорее положительное влияние их приема на фертильность. Только в одной фаракологической группе препаратов для снижения давления, так называемых, бета-блокаторов, были выявлены негативные влияния на подвижность сперматозоидов. Исследование проводилось in vitro, т.е. к эякуляту в лабораторных условиях добавляли препараты этой группы и наблюдали за подвижностью сперматозоидов. При исследовании in vivo подобные негативные влияния были минимальными.

Тератогенность. Эмбриотоксичность.

Тератогенное действие может быть в первый триместр беременности, т. е. во время органогенеза. В этот период некоторые лекарства могут вызвать уродства, пороки развития или гибель плода. Этот эффект может наблюдаться даже при использовании женщиной лекарств в терапевтических дозах. Эмбриотоксичность наблюдается во втором и третьем триместре беременности при использовании лекарств беременной женщиной в большой (токсической) дозе. При этом может развиться гибель или нарушение обмена веществ плода (эмбриона) с задержкой его развития.

Основной принцип лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность лекарственных средств для плода. Существуют проблемы с доказательной базой об безопасности ЛС для плода:

· проведение контролируемых клинических исследований ЛС затруднительно по этическим соображениям;

· нет адекватных, строго контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности ЛС;

· проводимые исследования краткосрочные.

В республике Беларусь не разработаны категории риска лекарственных средств для плода, поэтому на практике используется Американская классификация категорий риска лекарственных средств для плода (FDA):

A – абсолютно безвредны для плода;

B – отсутствуют доказательства риска для плода;

C – риск для плода не может быть исключен;

D – имеются убедительные доказательства вреда для плода;

С целью уменьшения риска развития побочного действия, следует учитывать:

1. Фармакологические эффекты лекарственного средства.

2. Возраст пациента. У лиц пожилого возраста дозу уменьшают на 30-50%, детям дозу устанавливают исходя из веса, возраста.

3. Функциональное состояние органов и систем, участвующих в биотрансформапии ЛС.

4. Функциональное состояние органов выделения. У пациентов с выраженной XПН выведение ЛС и их метаболитов снижено, их связь с белками плазмы крови нарушена, что приводит к повышению концентрации активных веществ в плазме крови и вероятности развития побочных действий.

5. Наличие сопутствующих заболеваний. Назначение, например, НПВС может стать причиной обострения гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни.

6. Образ жизни (при интенсивной физической нагрузке скорость выведения ЛС повышена), характер питания (у вегетарианцев скорость биотрансформации ЛС снижена), вредные привычки (курение способствует ускорению метаболизма некоторых ЛС).

В Республике Беларусь существуют документы, регламентирующие порядок организации контроля за побочными действиями лекарственных средств: Закон Республики Беларусь № 161-3 от 20.06.2006 «О лекарственных средствах», Приказ МЗ РБ № 254 от 13.08.1999 «Об утверждении правил проведения клинических испытаний лекарственных средств», Постановление МЗ РБ №52 от 20.03.2008 «Об утверждении инструкции о порядке представления информации о выявленных побочных реакциях на лекарственные средства и контроля за побочными реакциями на лекарственные средства», Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь №50 от 07.05.2009 «О некоторых вопросах проведения клинических испытаний лекарственных средств», утвердившие кодекс установившейся практики «Надлежащая клиническая практика».

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Лекарственные поражения печени. Среди побочных эффектов фармакотерапии лекарственные поражения печени составляют небольшую долю, но отличаются большой вероятностью неблагоприятных исходов. Механизмы лекарственного повреждения гепатоцитов различны, однако, в большинстве случаев это острые поражения с цитолизом и (или) холестазом. В то же время существует большая группа хронических форм поражения печени лекарственного происхождения, и среди них – цирроз. В этих случаях цирроз является результатом жировой дистрофии и хронического гепатита, который могут вызвать метилдопа, нитрофураны, тетрациклины, амиодарон, вальпроат и многие другие лекарства. Количество препаратов, вызывающих поражение печени, насчитывало в 1992 г. более восьмисот наименований.

Лекарственные поражения почек. Почки в связи с большой ролью в выведении лекарственных средств из организма также подвержены их побочным действиям. В интерстиции и лимфатических пространствах почек концентрация многих лекарств превышает их содержание в плазме крови. Интенсивное кровообращение и участие почек в биотрансформации лекарств также создают условия для продолжительного контакта лекарственных средств и их метаболитов с тканями почек. Нередко причиной поражения почек может быть иммунная реакция, приводящая к денатурации белковых структур базальной мембраны. Некоторые лекарства (аминогликозиды, цефалоспорины, цитостатики) являются активными ингибиторами сложных ферментных систем в почках, способные вызвать тяжелые расстройства их функций. В ряде случаев имеет место отложение лекарственных веществ и их метаболитов в структурах нефрона – базальной мембране, мезангии, интерстиции, вокруг сосудов. Отложения лекарств в лоханках могут привести к лекарственной нефропатии, что наиболее часто бывает на фоне лечения сульфаниламидами, препаратами золота, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Клинические проявления большинства лекарственных нефропатий аналогичны таковым при заболеваниях почек. Это может быть гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, уратная кристаллурия, калькулезный пиелонефрит (при длительном применении препаратов, содержащих кальций).

Лекарственные поражения легких. Хотя и считается, что дыхательная система устойчива к неблагоприятным действиям лекарств, поражения легких все же встречаются. Выделяют несколько вариантов лекарственных поражений легких: БА, альвеолит, легочная эозинофилия, респираторный дистресс-синдром.

Бронхоспазм – одна из наиболее распространенных аллергических реакций на лекарства. Бронхоспастическое действие оказывают бета-адреноблокаторы, холиномиметики, симпатолитики.

Причиной альвеолита могут быть как повышенная чувствительность к лекарственным веществам, так и их токсическое действие на легочную ткань. ЛС, оказывающие цитотоксическое действие (метотрексат, азатиоприн, блеомицин), чаще вызывают фиброзирующий альвеолит. Патогенетически он не отличается от идиопатического фиброзирующего альвеолита.

В основе патогенеза фосфолипидоза легких, вызываемого амиодароном, их способность амиодарона связывать липиды лизосом альвеолярных макрофагов, что нарушает катаболизм их фосфолипидов, которые затем откладываются в альвеолах. На этом фоне может развиться фиброз легких. Эозинофильные инфильтраты в легких могут образоваться при приеме антибиотиков, сульфаниламидов и др. Крайне редким поражением легких является респираторный дистресс-синдром, который могут вызвать ацетилсалициловая кислота, нитрофураны.

Лекарственные поражения сердечно-сосудистой системы. Многие лекарства оказывают побочное действие на сердечно-сосудистую систему, вызывая нарушения ритма или (и) проводимости, нарушение сократимости миокарда, повышение или снижение артериального давления. Неблагоприятные побочные реакции особенно бывают выражены при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и комбинации лекарственных средств. Некоторые лекарства (как, например, алкалоид спорыньи эрготамин) могут вызывать фиброзное утолщение створок клапанов сердца.

Лекарственные поражения сосудов часто проявляются флебитами, васкулитами, флебосклерозом как следствие гиперреактивности соединительной ткани на вводимый препарат.

Лекарственные поражения кожи. Поражения кожи могут развиться как при прямом внешнем контакте с лекарственным веществом, так и при системном применении лекарств. Проявляются они в виде высыпаний различного характера: эритематозного, везикулезного, буллезного, пустулезного, в виде крапивницы, пурпуры, узловатой эритемы. Большинство из них имеет аллергический генез, возникает на 8-10-й день лечения и в последующем бесследно исчезает.

Пустулезные высыпания представляют собой следствие инфицирования фолликулов потовых желез. Везикулезные высыпания при значительном распространении проявляются эритродермией. Распространенные буллезные высыпания могут привести к расстройствам гемодинамики и гипотонии. Тяжелая форма мультиформной экссудативной эритемы (синдром Стивенса-Джонсона) приводит к летальному исходу у трети больных.

Лекарственные поражения соединительной, костной и мышечной тканей. Атрофические изменения соединительной ткани происходят под влиянием глюкокортикостероидов вследствие угнетения активности фибробластов, уменьшения синтеза соединительнотканных волокон и основного вещества соединительной ткани. При этом на туловище образуются стрии, ухудшается заживление ран. Напротив, в результате пролиферации соединительной ткани в различных органах и частях тела – средостении, легких, эндо- и перикарде – может развиваться фиброз. Развитие фиброза описано при лечении ганглиоблокаторами, b-адреноблокаторами.

Лекарственная системная красная волчанка может быть спровоцирована новокаинамидом, хлорпромазином, D-пенициламином, метилдопой, противосудорожными средствами. При отмене препаратов возможно обратное развитие симптомов, по крайней мере, частичное.

Побочным действием многих лекарственных средств являются артралгии и артриты, в основе которых лежат аллергические реакции.

Лекарственные поражения костей наблюдаются чаще всего в виде остеопороза, остеомаляции и рахита. Остеопороз развивается при длительном лечении глюкокортикостероидами, редко – гепарином. Остеомаляция и рахит – это результат уменьшения минерализации костей вследствие недостатка витамина D. Распад витамина D могут вызывать фенобарбитал, фенитоин. Глюкокортикостероиды тормозят всасывание витамина D.

Неблагоприятной побочной реакцией, возникающей вследствие приема многих лекарственных средств, является мышечная слабость. Мышечная слабость может быть обусловлена миопатией, в основе которой лежит повреждение миоцитов, или миастенией – нарушением передачи возбуждения в нервно-мышечных синапсах. В терапевтической практике миастению можно ожидать при лечении аминогликозидами, тетрациклинами, макролидами, хлорохином, хинидином, b-адреноблокаторами. Поражение самих мышечных клеток может быть результатом рабдомиолиза, некротизирующей миопатии, атрофии мышечных волокон. Выделяют еще вакуолизирующую, или гипокалиемическую форму миопатии, которая может развиться вследствие интенсивной терапии мочегонными или слабительными.

Рабдомиолиз – это крайне редкое, но часто смертельное осложнение лекарственной терапии цитостатиками, статинами. Характеризуется рабдомиолиз набуханием крупных проксимальных мышц с переходом в вялый паралич, развитием фиброза, уплотнения с контрактурой. Некротизирующая миопатия может рассматриваться как легкая форма рабдомиолиза, вызываемая теми же лекарствами. Помимо этого, некротизирующая миопатия может быть спровоцирована винкристином, клофибратом, бета-адреноблокаторами.

Лекарственный полимиозит является обычно одним из проявлений лекарственной красной волчанки.

К поражениям, затрагивающим соединительную ткань, мышцы, кожу и кости, относится альгодистрофия – трофические изменения костей, мышц, суставов и кожи, сопровождающиеся выраженной болезненностью. Клинически альгодистрофия может проявляться плече-лопаточным синдромом вследствие фиброзирования тканей капсул верхних конечностей. Это осложнение может иногда наблюдаться при лечении фенобарбиталом.

Лекарственные поражения гемопоэза. Изменения со стороны крови относятся к числу наиболее распространенных неблагоприятных побочных реакций. Их развитие описано при применении более тысячи препаратов. Наибольшее клиническое значение имеют тромбоцитопения, гранулоцитопения, апластическая и гемолитическая анемии.

Тромбоцитопения чаще всего вызывается цитостатиками, препаратами золота, пенициллинами, цефалоспоринами, тетрациклинами, фуросемидом, хинидином. Ее развитие является следствием токсического угнетения мегакариоцитов в костном мозге.

Гранулоцитопения – редкое, но очень опасное осложнение медикаментозного лечения, иногда приводящее к агранулоцитозу, летальность от которого достигает 50%. Гранулоцитопению часто вызывают анальгин, фенацетин, реже фенилбутазон, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства.

К наиболее опасным средствам, вызывающим апластическую анемию, относятся хлорамфеникол, сульфаниламидные препараты, препараты золота, бутадион. Как правило, апластическая анемия является реакцией идиосинкразии.

Гемолитическая анемия развивается в результате образования в процессе фармакотерапии антител, реагирующих с антигенами эритроцитов. Индукцию образования эритроцитарных антител могут вызвать пенициллины, цефалоспорины, инсулин, леводопа, хинидин.

Гемолитическая анемия может развиться также при дефиците в эритроцитах фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы. В этих случаях эритроциты не защищены от действия оксидантов. В результате при лечении препаратами, обладающими свойствами оксидантов, развивается идиосинкразия и как следствие – гемолитическая анемия. Этот механизм возникновения гемолитической анемии наблюдается при лечении сульфаниламидами, нитрофуранами, хлорохином, примахином, фенацетином, ацетилсалициловой кислотой и другими жаропонижающими средствами, аскорбиновой кислотой.

Избежать возникновения побочных эффектов при применении современных лекарственных средств невозможно. Тем не менее, неблагоприятные побочные реакции по возможности необходимо предупреждать, чему может содействовать соблюдение следующих рекомендаций:

Никогда не применять лекарственные средства при отсутствии четких показаний к их назначению; применение лекарств у беременных женщин целесообразно только тогда, когда в назначаемых лекарствах имеется настоятельная необходимость;

Назначая конкретное лекарство, следует уточнить, какие другие лекарства, включая и препараты для самолечения, травы, пищевые добавки, принимает пациент; это необходимо знать, так как возможно их взаимодействие, приводящее к нежелательным последствиям;

Аллергические и идиосинкразические реакции являются частыми побочными реакциями на лекарственные средства, поэтому необходимо уточнить у больных, были ли у них какие-либо подобные реакции в прошлом;

Следует обратить внимание на возраст больного, на наличие заболеваний печени и почек, поскольку при этих состояниях могут изменяться метаболизм и выведение лекарственных средств из организма, что, в свою очередь, ведет к необходимости подбора дозы препарата; необходимо также учитывать, что генетические факторы также могут быть ответственны за вариабельность биотрансформации лекарств;

По возможности следует избегать одновременного назначения нескольких лекарственных средств; при необходимости число используемых препаратов ограничить до минимально необходимого (не более 3-х в амбулаторных условиях);

Следует четко инструктировать больных, особенно пожилого возраста, о том, как нужно принимать лекарства, и ориентировать их на четкое соблюдение инструкции по применению лекарственных средств;

Больного необходимо предупредить о возможности появления серьезных побочных реакций, о которых имеется информация в инструкциях по применению лекарственных средств;

При назначении новых препаратов особое внимание больных нужно обращать на вероятные и неожиданные побочные реакции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вдовиченко В.П. Фармакология и фармакотерапия.// Минск, 2006.

2. Хапалюк А.В. Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины.// Минск, 2003.

3. Хапалюк А.В. Значение парадигмы доказательной медицины в практике врача XXI века.// Рецепт.- 2003.-№1.

4. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств.// Консилиум-Медикум.- 2002.-Т.4.-№12.

Особую актуальность в современных условиях приобретает проблема влияния ЛС как в терапевтических, так и в токсических концентрациях на плод человека. Назначение лекарств беременным женщинам требует большой осторожности, так как ЛС могут проникать через плацентарный барьер, появляться в крови плода и оказывать на него отрицательные влияния.

К таким влияниям относятся:

Эмбриотоксическое действие.

Тератогенное действие.

Фетотоксическое действие.

Эмбриотоксическое действие - повреждение неимплантированной бластоцисты, приводящее в большинстве случаев к ее гибели. Этот эффект могут вызвать барбитураты, салицилаты, атиметаболиты, сульфаниламиды, никотин и некоторые другие вещества.

Тератогенный эффект возникает преимущественно в результате приема ЛС с 3-й по 10-ю неделю беременности (І триместр). В этот период происходит гисто- и органогенез. Тератогенный эффект заключается в нарушении дифференцировки тканей плода, из-за чего может родиться ребенок с пороками развития конечностей, головы, внутренних органов. В зависимости от особенностей порока ребенок может оказаться нежизнеспособным и погибнуть вскоре после рождения, а может остаться инвалидом на всю жизнь.

Примером тератогенного действия может служить недоразвитие конечностей (фокомелия) вследствие применения талидомида. Применение андрогенов при беременности ведет к маскулинизации плода женского пола. Использование больших доз тетрациклинов сопровождается накоплением препарата в костях плода и нарушением их развития.

Фетотоксический эффект - это результат реакции созревающего или уже зрелого плода на лекарственные средства, что может вызывать изменение жизненно важных функций. Например, индометацин и некоторые другие НПВС вызывают закрытие или сужение артериального протока. Аминогликозидные антибиотики вызывают ототоксичность. Антикоагулянты могут провоцировать кровотечения у новорожденного. Применение антитиреоидных средств сопровождается развитием зоба. Перечисленные токсичные реакции могут быть причиной тяжелой патологии плода и новорожденного и повышения перинатальной смертности детей.

Явления, развивающиеся при повторном введении лс

В клинических условиях существует не много случаев, когда ЛС применяются однократно. Это встречается при оказании неотложной помощи. Чаще всего ЛС назначают повторно. При этом могут наблюдаться нижеприведенные типы реакций.

Кумуляция - это накопление вещества в организме (материальная кумуляция ) или его эффектов (функциональная кумуляция ). Вероятность материальной кумуляции тем выше, чем медленнее препарат инактивируется в организме и чем прочнее он связывается с биосубстратом в тканях. Кумуляция всегда опасна из-за стремительного нарастания числа и выраженности разного рода осложнений, токсических реакций. Наибольшей склонностью к кумуляции обладают барбитураты, сердечные гликозиды и др. При функциональной кумуляции нарастание лечебного эффекта, переходящей в интоксикацию, обгоняет по времени физическое накопление препарата (его может и не быть). Так, при алкоголизме нарастающие изменения функции ЦНС могут приводить к развитию белой горячки. В данном случае вещество (спирт этиловый) быстро окисляется и в тканях не задерживается. Суммируются лишь его нейротропные эффекты.

Толерантность (привыкание) - это постепенное ослабление (до полной утраты) лечебного действия препарата при длительном приеме. Толерантность может иметь разные причины и обычно развивается параллельно ко всем представителям данной фармакологической группы. Она может быть следствием следующих реакций:

увеличение или уменьшение количества рецепторов;

усиления функционирования гомеостатических механизмов регуляции, компенсирующих вызванный лекарством сдвиг (например, повышение сниженного сосудорасширяющим препаратом АД у гипертоника в результате задержки жидкости, усиления сердечных сокращений, включения других механизмов повышения сосудистого тонуса);

ускоренной инактивации препарата в результате индукции им или другим химическим фактором микросомальных ферментов.

Развитие привыкания по первым двум путям может быть преодолено за счет комбинирования лекарственных средств с разными механизмами действия, но с одинаковым конечным результатом. Третий вариант привыкания требует перехода на препараты другой химической группы с иными способами биотрансформации.

Попытки преодолеть привыкание простым увеличением дозировки того же самого препарата малорезультативны и чреваты развитием осложнений лекарственной терапии.

Тахифилаксия - вариант быстрой толерантности, когда привыкание происходит быстро, в течение нескольких часов или дней. Например, к эфедрину толерантность развивается уже на второе введение препарата.

Синдром отмены возникает при внезапном прекращении приема ЛС в следующих случаях:

после прекращения обычной патогенетической фармакотерапии (например, обострение ИБС - нитраты, β-адреноблокаторы);

при отмене ЛС, способных вызвать синдром абстиненции (наркотические анальгетики, транквилизаторы, психостимуляторы);

при завершении терапии ЛС, аналоги которых вырабатываются в организме (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны); прием данных препаратов может приводить к подавлению выработки эндогенных гормонов, что и сопровождается лекарственной зависимостью.

Предупредить синдром отмены можно лишь постепенным прекращением приема препарата.

Синдром «рикошета» (феномен отдачи)- представляет собой некоторую разновидность синдрома отмены. Суть феномена состоит в растормаживании регуляторного процесса или отдельной реакции, подавленных ранее лекарственным веществом. В результате происходит как бы суперкомпенсация процесса с резким обострением болезни по сравнению даже с долечебным уровнем.

Лучшим способом профилактики также является постепенная отмена препарата.

Лекарственная зависимость (см. тему «Побочные эффекты лекарственных веществ»).